李 冰,吳洪亮,劉傳玉,劉竹麗,孫旭文,劉濟(jì)躍

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院,山東煙臺(tái) 264000)

卒中是老年人發(fā)病率及致殘率高的疾病,20%～30%的卒中因頸動(dòng)脈狹窄或閉塞所致,75%的患者遺留不同程度的殘疾。頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)(CAS)可降低頸動(dòng)脈狹窄患者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),是一種有效且相對(duì)安全的方法；但 5%～10%的患者圍術(shù)期可能并發(fā)斑塊脫落致遠(yuǎn)處腦栓塞[1]。為探討遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(保護(hù)裝置)下采用 CAS治療頸動(dòng)脈狹窄的療效及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況,我們進(jìn)行了相關(guān)研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2005年 7月 ～2008年 12月在我院采用 CAS治療的頸動(dòng)脈狹窄患者 47例,男39例、女 8例,年齡 41～83歲、平均 68.3歲。頭顱MRI檢查證實(shí)基底節(jié)區(qū)腦梗死 12例,分水嶺腦梗死9例,多發(fā)腦栓塞 14例,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)7例,未見異常 5例；頸部血管彩色超聲檢查均見頸動(dòng)脈不同程度狹窄及粥樣硬化斑塊,其中斑塊內(nèi)有鈣化 15例、軟斑塊 12例；數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查均示頸動(dòng)脈狹窄,狹窄程度(84.6±11.4)%,其中狹窄 70%～80%19例、81% ～90%23例、90%以上 5例,病變血管為責(zé)任血管 41例；血管狹窄長(zhǎng)度 2.1～3.6 cm。合并高血壓病 42例,糖尿病 21例,高膽固醇血癥 26例。

1.2 CAS方法 ①術(shù)前:術(shù)前 3～5 d口服氯吡格雷 75 mg、1次 /d,阿司匹林 300 mg、1次 /d,阿托伐他汀 20 mg、1次/每晚。治療期間進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、氧飽和度監(jiān)測(cè)。②術(shù)中:局麻下用 Seldinger法穿刺股動(dòng)脈,全身肝素化后,將 8F引導(dǎo)管置入患側(cè)頸總動(dòng)脈。在路徑圖指導(dǎo)下,先將保護(hù)裝置通過(guò)狹窄段送至遠(yuǎn)端正常管徑的頸內(nèi)動(dòng)脈,保護(hù)裝置距狹窄遠(yuǎn)端 4～5 cm；然后撤出輸送鞘,釋放保護(hù)裝置；最后在保護(hù)裝置上的微導(dǎo)絲導(dǎo)引下,使所選擇的自膨脹支架跨過(guò)狹窄部位,精確定位后,在透視下釋放支架。本組用 eV3 SPIDER保護(hù)裝置 22例,Cordis Angioguard保護(hù)裝置 25例；部分患者置入支架前行球囊預(yù)擴(kuò)張,部分使用球囊行支架內(nèi)后擴(kuò)張,以降低殘余狹窄。術(shù)后行頸動(dòng)脈造影證實(shí)殘余狹窄率＜30%后,通過(guò)回收鞘回收保護(hù)裝置。本組置入Precise自膨式支架 25枚,Protégé自膨式支架 22枚；使用支架直徑 7、8、9 mm者分別為 8、28、11枚。③術(shù)后:術(shù)后拔除血管鞘,皮下注射低分子肝素 5 d,給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集及他汀類降脂治療?；颊咴诒O(jiān)護(hù)病房 24 h,監(jiān)測(cè)其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征,以及心率、血壓。

2 結(jié)果

本組均順利置入保護(hù)裝置,術(shù)后頸動(dòng)脈造影證實(shí)殘余狹窄率 ＜30%,頸動(dòng)脈狹窄降至(17.4±11.3)%。肉眼觀察回收的 47個(gè)保護(hù)裝置中,32個(gè)保護(hù)裝置濾網(wǎng)中可見白色或乳黃色、大小不等的斑塊碎片組織。術(shù)中行頸動(dòng)脈分叉部球囊擴(kuò)張或支架釋放時(shí),出現(xiàn)暫時(shí)性心率減慢 43例,其中伴血壓明顯降低 37例,分別使用阿托品、多巴胺后心率恢復(fù)正常,術(shù)后 3～5 d血壓恢復(fù)至術(shù)前水平(1例第 25天恢復(fù)正常)。6例術(shù)后 7 d行頭顱 MRI檢查,均未見新的微梗死病灶,僅 1例出現(xiàn)手術(shù)側(cè) TIA表現(xiàn),給予尿激酶治療 24 h內(nèi)癥狀緩解。1例術(shù)后 3 h因過(guò)度灌注致蛛網(wǎng)膜下腔出血,第 10天死亡。對(duì) 46例患者至少隨訪 1 a,除 2例出現(xiàn)輕度焦慮外,其余均未發(fā)生 TIA、再次卒中及死亡。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素,其機(jī)制包括斑塊脫落致遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈栓塞及顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。栓塞機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)異常在缺血性卒中發(fā)病中相互作用,頸動(dòng)脈狹窄斑塊表面潰瘍可致血栓形成,斑塊脫落易形成栓子,頸動(dòng)脈狹窄可使遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流速度減低,腦組織低灌注；腦組織低灌注可致腦血管缺乏或喪失擴(kuò)張能力,脫落的微栓子易引起栓塞癥狀,長(zhǎng)期低灌注易引起腦組織壞死。因此,頸動(dòng)脈硬化性狹窄是導(dǎo)致卒中發(fā)生的主要原因之一。

CAS是頸動(dòng)脈狹窄有效的治療手段之一,具有微創(chuàng)、適合于高位及顱內(nèi)狹窄、不損傷顱神經(jīng)、阻斷血流時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)；但 5%～10%的缺血并發(fā)癥發(fā)生率限制了其臨床應(yīng)用,其缺血并發(fā)癥主要由斑塊脫落造成,可致遠(yuǎn)端血管閉塞和梗死。行 CAS患者使用保護(hù)裝置可提高手術(shù)安全性。Alhaddad[2]研究表明,帶有保護(hù)裝置的 CAS治療頸動(dòng)脈狹窄的療效比頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)安全。Wholey等[3]研究顯示,CAS治療頸動(dòng)脈狹窄的成功率為98.9%,圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為 4.75%；小中風(fēng)發(fā)生率為2.14%,大中風(fēng)為 1.20%,病死率為 0.64%。本組結(jié)果顯示,CAS可減少頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者缺血性事件發(fā)生,預(yù)防卒中復(fù)發(fā),降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄位置特殊,治療操作不當(dāng)可致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此,對(duì)此類患者行 CAS時(shí)應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中肝素化、支架及保護(hù)裝置的選擇及應(yīng)用,以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的防治。①嚴(yán)格掌握手術(shù)原則:我們掌握的手術(shù)原則是患者有明顯癥狀、狹窄 ＞50%,或無(wú)明顯癥狀、狹窄 ＞70%；若顱內(nèi)狹窄側(cè)有新鮮梗死灶,可于發(fā)病 4～6周施術(shù)。年齡 ＞75歲者不宜行 CAS手術(shù)。②完善術(shù)前檢查:術(shù)前頸動(dòng)脈彩超、經(jīng)顱多普勒(TCD)、DSA、CT、頸部 CT血管成像 (CTA)等檢查均可對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞作出判斷。頸動(dòng)脈彩超及 TCD操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用,對(duì)動(dòng)脈狹窄或閉塞的診斷準(zhǔn)確性較高,尚可判斷斑塊狀況[4],可作為臨床篩選和治療后定期復(fù)查的手段。需手術(shù)治療者可行 DSA檢查,其可準(zhǔn)確計(jì)算狹窄程度。CT與 CTA檢查可了解顱內(nèi)病灶,清楚地顯示頸內(nèi)血管形態(tài)變化,獲得腦組織血流動(dòng)力學(xué)信息,有利于全面了解頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞患者的病情[4]。③防治術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥:為防止術(shù)中栓子脫落,應(yīng)盡量在遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置成功釋放后行狹窄血管預(yù)擴(kuò)張及支架內(nèi)后擴(kuò)張,慎用后擴(kuò)張技術(shù),以免支架網(wǎng)眼對(duì)斑快的切割造成小斑塊脫落。另外,術(shù)前規(guī)范化抗血小板及降脂治療很重要。為防止支架內(nèi)急性血栓形成,術(shù)中要求全身肝素化,最佳活化凝血時(shí)間為 250～299 s[5]。如發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成,應(yīng)立即經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)給予溶栓劑或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。④腦出血:頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重者因顱內(nèi)無(wú)足夠的側(cè)支循環(huán)代償,病變側(cè)顱內(nèi)血管長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài),血管自主調(diào)節(jié)功能受損,術(shù)后大量血液涌入極易造成腦出血[6]；故術(shù)中應(yīng)控制其平均動(dòng)脈壓為基礎(chǔ)血壓的 70%～80%,或收縮壓低于 120 mmHg。⑤再狹窄:再狹窄主要由于受刺激后的內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞過(guò)度增生所致,狹窄超過(guò)支架管徑的 50%定義為再狹窄[7]。本組 46例患者術(shù)后至少 1 a未發(fā)生再狹窄。目前認(rèn)為,年齡 ＞75歲、女性、高血糖和 CEA史是 CAS遠(yuǎn)期再狹窄的危險(xiǎn)因素,圍術(shù)期和術(shù)后嚴(yán)格的抗血小板及降脂治療,改變不良生活習(xí)慣,禁煙,控制血壓、血糖及降血脂治療,可降低再狹窄發(fā)生。

[1]Thomas DJ.Protected carotid artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients reflections from sapphire[J].Stroke,2005,36(4):912-913.

[2]Alhaddad IA.Carotid artery surgery vs stent:a cardiovascular perspective[J].Catheter Cardiovasc Interv,2004,63(3):377-384.

[3]Wholey MH,Jarmolowski CR,Wholey M,et al.Carotid artery stent placement-ready for prime time[J].JVasc Interv Radiol,2003,14(1):1-10.

[4]徐斌,徐忠寶,高鳳玲,等.經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值的評(píng)估[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2005,22(5):403-406.

[5]Saw J,Bajzer C,Casserly IP,et al.Evaluating the optimal activated clotting time during carotid artery stenting[J].Am J Cardiol,2006,97(11):1657-1660.

[6]李慎茂,凌鋒,繆中榮,等.頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架治療并發(fā)癥的臨床分析[J].中國(guó)腦血管病雜志,2005,2(2):56-61.