馮憲光,周敬強,丁慶英,王 宏,張興和,孫文生

(山東省交通醫(yī)院,濟南 250014)

膽囊息肉樣病變(PLG)是膽囊黏膜局限隆起性病變的總稱,臨床上稱為膽囊息肉。PLG是膽道常見、多發(fā)病,分為膽固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉和膽囊腺肌病,以膽固醇樣息肉多見。腹腔鏡膽囊切除術(LC)為治療膽囊疾病的“金標準”。2006年 8月 ～2008年 3月,我們采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊息肉,療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組 34例膽囊息肉患者中,男 15例、女 19例,年齡 24～52歲、平均 32歲。除 8例出現(xiàn)反復發(fā)作右上腹脹痛或隱痛就診外,其余均在健康體檢行B超檢查時發(fā)現(xiàn)膽囊息肉；息肉 ＜0.5cm者 1例,0.5～1.0 cm者 7例,＞1.0 cm者 26例。B超檢查顯示膽囊收縮功能良好(脂肪餐后收縮 40%以上),膽囊壁厚均 ＜0.3 cm,無膽囊畸形、萎縮；排除化膿性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、磁化膽囊及膽囊癌?；颊呔鶡o嚴重心、肺、肝功能不全及凝血機制障礙等病史,其保膽意向強烈,拒絕膽囊切除。

手術方法:①全麻下先在臍部戳孔形成氣腹。②進鏡后探查膽囊的生理狀態(tài),如符合保膽手術要求,即在右側肋緣下 3～4cm膽囊底投影處行 1～2 cm切口；戳孔穿刺、且于腹腔放氣后,用膽囊底抓鉗將膽囊底提出腹壁外。③于膽囊底做一長約 0.5 cm切口,用小圓針 0號絲線全層縫合切開的膽囊底處 4針,并與同側腹壁縫合以牽拉固定膽囊底；插入纖維膽道鏡,用吸引器吸凈膽汁,注入生理鹽水清晰視野；在纖維膽道鏡直視下,用活檢鉗或圈套器套扎息肉蒂部取出息肉,送快速病理。④觀察膽囊管并以膽道鏡吸引,見膽汁涌入膽囊內證實膽囊管通暢,退出膽道鏡。⑤用 4-0可吸收線沿原牽引線連續(xù)鎖邊縫合切口,間斷漿肌層縫合包埋,去除牽引線,明確無膽瘺情況后將膽囊還納入腹腔,再次以腹腔鏡檢查有無膽漏及活動性出血。⑥退鏡,封閉各戳孔；如膽囊底無法提出腹壁外,則在劍突下增加 1.1 cm的主操作孔,行三孔法完全腹腔內腹腔鏡保膽取息肉術,將息肉放入取物袋內取出,用內鏡手術用縫合器縫合膽囊底。

結果:本組患者均順利完成手術,其中行二孔經腹腔鏡保膽取息肉術 30例,三孔經腹腔鏡保膽取息肉術 4例(因患者過于肥胖,膽囊底無法提出腹壁外)；手術時間 35～125 min。術中取出息肉直徑 0.2～1.5cm,其中息肉單發(fā) 14例,多發(fā) 20例,均一次取凈息肉,術中均無出血。術后第 2天腸功能均恢復,進餐后未出現(xiàn)腹脹、消化不良等癥狀,無膽道損傷、膽漏、腸管損傷、切口感染、皮下氣腫、氣胸等手術相關并發(fā)癥發(fā)生,34例患者均治愈出院。術后 1個月行 B超檢查及膽囊功能試驗,證實膽囊收縮功能良好。

術后病理類型為膽固醇息肉 26例(占 76.5%),炎性息肉 6例,單純性腺瘤、乳頭狀腺瘤各 1例,未見惡性病變。術后隨訪 3～38個月,患者均未復發(fā),術前 8例有右上腹脹痛或隱痛不適患者,術后均完全緩解。

討論:現(xiàn)代醫(yī)學證實,膽囊除具有貯存、濃縮膽汁及收縮功能外,還有復雜的化學和免疫功能。因多數膽囊息肉患者的膽囊功能良好,如切除其膽囊,患者術后易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化不良表現(xiàn),嚴重影響其生活質量；且術后易引起相關并發(fā)癥,如膽汁反流性胃炎、食管炎、結腸癌、膽管損傷、膽囊切除術后綜合征、膽總管結石等。流行病學顯示,膽囊切除術的總并發(fā)癥發(fā)生率為 10%～20%。大宗病例研究顯示,膽囊息肉(特別是腺瘤性息肉)患者癌變率達 30%,對其采取定期隨訪的方法似乎不可取。經腹腔鏡保膽取息肉作為一種微創(chuàng)手術方式,其與纖維膽道鏡聯(lián)合,在直視下尋找膽囊、取凈息肉,取出的息肉行快速及大體病理檢查,以排除膽囊癌的可能；其方法既減少了膽囊切除手術并發(fā)癥的發(fā)生率,又切除了息肉,避免其癌變可能,不失為一種兩全的手術選擇。與膽囊切除術比較,內鏡保膽術后恢復快、并發(fā)癥少、患者生存質量提高,是膽囊息肉患者的更好選擇。

嚴格掌握手術適應證是保證手術順利實施及減少術后并發(fā)癥的前提。我們體會,采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊息肉的適應證為:①無嚴重心、肺、肝功能不全及凝血機制障礙等；②蒂部明顯的膽囊息肉；③膽囊功能試驗證實膽囊濃縮及收縮功能良好(脂肪餐后收縮 ＞40%)；④膽囊壁厚 ＜0.3 cm；⑤患者有強烈的保膽意愿,拒絕膽囊切除,特別是年輕患者；⑥術前 B超或 CT檢查排除惡性變；⑦術中送快速病理證實為良性病變。

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取息肉術是一項技術含量較高的全新術式,其手術優(yōu)勢為:①可準確定位膽囊位置,避免盲目尋找膽囊過程中造成胃腸道損傷,為尋找膽囊而擴大手術切口,失去微創(chuàng)的意義；②可清晰地觀察膽囊炎癥及粘連情況,在提出膽囊于腹壁前先行分離粘連,可避免強行提出膽囊過程中導致肝臟撕裂出血等情況發(fā)生；③刀口不需縫合、美觀,手術時間短,并發(fā)癥少,疼痛輕,恢復快,住院時間明顯縮短；④對不適合行保膽手術的患者可直接改行LC,避免開腹手術。本組結果表明,腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療PLG手術安全、有效、微創(chuàng),可作為 PLG患者的首選治療方法。