謝慶芝,賈秀紅,程愛(ài)國(guó),馬蓮美,段培鋒

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東濱州 256603)

2009年 11月 ～2010年 2月,我院共收治 9例重癥甲型H 1N 1流感患兒,現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

臨床資料:本組 9例重癥甲型 H 1N 1流感患兒,男 3例,女 6例;年齡 3～11歲,平均 5.4歲;總病程 8～30 d,平均16.4 d。均符合衛(wèi)生部相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),其中 5例為危重癥。①臨床表現(xiàn):起病時(shí)均有發(fā)熱,體溫 38.0～40.4℃,熱程 6～20 d;7例病初有咳嗽、流涕、咽痛等流感樣癥狀,3例逐漸出現(xiàn)氣促、胸悶、喘憋、三凹征等呼吸困難表現(xiàn);1例以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病,表現(xiàn)為嗜睡、頭痛、煩躁、反復(fù)抽搐及淺昏迷,伴心、肝、腎、胃腸道功能損害及血凝異常;1例起病時(shí)表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、煩躁,其后出現(xiàn)皮疹、口唇皸裂、草莓舌、肢端及肛周脫皮等典型川崎病表現(xiàn);5例伴腦病表現(xiàn);1例并中長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝障礙,1例并鏈球菌感染。②輔助檢查 :咽拭子甲型H 1N 1流感核酸病毒檢測(cè)均為陽(yáng)性,血清流感病毒A抗體均陽(yáng)性,PPD、血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性,抗鏈球菌溶血素“O”升高 1例,支原體抗體 IgM檢測(cè)陽(yáng)性 2例,痰培養(yǎng)陽(yáng)性 2例;白細(xì)胞總數(shù)增高 3例、降低 4例、正常 2例,中性粒細(xì)胞增高 5例、降低 3例,血小板降低 3例,血沉增快 6例;C-反應(yīng)蛋白(CRP)增高 6例,ALT增高 5例,肌酸激酶增高 3例,肌酸激酶同工酶增高 3例;凝血指標(biāo)正常 5例、異常 4例;胸片或胸部 CT示肺部炎癥 7例,其中 3例危重癥患兒雙肺呈彌漫性滲出性改變;3例腦脊液檢查壓力偏高,5例腦電圖呈廣泛中—重度異常,2例頭顱 CT未見明顯異常。③治療與轉(zhuǎn)歸:確診后均予神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋,用量參照衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)并聯(lián)用痰熱清、清開靈、連花清瘟膠囊抗病毒,并細(xì)菌感染者根據(jù)痰培養(yǎng)或涂片結(jié)果選用敏感抗生素;均靜滴丙種球蛋白 400mg/(kg?d),3例予小劑量甲基強(qiáng)的松龍 3～4mg/d;酌情予血漿、白蛋白、血小板等營(yíng)養(yǎng)、支持及替代治療;1例予氣管插管后行機(jī)械通氣治療。結(jié)果死亡 2例(其中 1例家屬放棄治療),治愈 7例。

討論:自 2009年 8月廣州報(bào)告了國(guó)內(nèi)首例甲型 H 1N 1重癥病例后,各地陸續(xù)出現(xiàn)重癥及危重癥病例,死亡病例不斷增加。本組均無(wú)明確接觸史、未接種疫苗,9例均有發(fā)熱,熱程持續(xù)時(shí)間 6～20 d,與國(guó)外報(bào)道普通病例向重癥病例轉(zhuǎn)變的時(shí)間相吻合。由于甲型 H 1N1神經(jīng)氨酸酶受體存在于上下呼吸道,對(duì)于重癥患者肺是主要的靶器官。本組 7例以肺為主要受累器官,2例出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭,胸部 CT為雙肺彌漫性毛玻璃樣改變,診斷為成人呼吸窘迫綜合征(ARDS),經(jīng)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣未能逆轉(zhuǎn),最終死亡。根據(jù)近期國(guó)內(nèi)外報(bào)道,2009甲型 H 1N 1流感病毒可引起神經(jīng)系統(tǒng)受累,部分病例甚至以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病,但尚缺乏該病毒直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的病原學(xué)證據(jù)。本組 5例均出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,4例診斷為腦病,1例診斷甲型H 1N1流感病毒腦炎。本研究中 7例外周血白細(xì)胞正常或偏低,可能原因?yàn)榘准?xì)胞受機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫狀態(tài)及應(yīng)激等多因素影響,不宜作為判斷病情輕重的標(biāo)準(zhǔn);6例分別出現(xiàn)血沉及CRP升高,5例肝功能及 3例心肌酶明顯異常,但隨臨床癥狀好轉(zhuǎn) 7 d后降至正常范圍。提示全身炎癥反應(yīng)及免疫機(jī)制參與了本病的發(fā)展,經(jīng)對(duì)癥治療后短期內(nèi)恢復(fù)較好。本組 4例出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常,予血漿或血小板及血管活性藥物治療后臨床未見明顯出凝血障礙。推測(cè)凝血指標(biāo)異常可能為出現(xiàn)病毒感染性休克、微循環(huán)障礙、DIC的預(yù)警信號(hào)。關(guān)于本病的輔助檢查,咽拭子甲型H 1N 1流感核酸病毒檢測(cè)在大多數(shù)醫(yī)院化驗(yàn)室尚未開展。在本次甲型H 1N 1流感流行期間,我院兒科對(duì)高熱患兒普遍進(jìn)行呼吸道病原體IgM檢測(cè),對(duì)于流感病毒A或B抗體陽(yáng)性者給予奧司他韋預(yù)防量口服。甲型H 1N 1流感治療主要以對(duì)癥支持、抗病毒、預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染等措施為主,對(duì)于合并ARDS者需迅速進(jìn)行有效呼吸支持,糾正缺氧、改善氧合,體外膜肺是最終救治手段,國(guó)外報(bào)道療效顯著,國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未無(wú)條件開展。目前更提倡在適宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下,積極行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣,采用保護(hù)性通氣策略和俯臥位通氣、高頻通氣等綜合治療措施,以避免缺氧對(duì)機(jī)體的二次打擊,引起多臟器功能不全,降低危重癥患者病死率。本組9例經(jīng)上述綜合治療后治愈 7例,效果較好。

總之,對(duì)于甲型 H 1N 1流感應(yīng)做到早診斷、早服用神經(jīng)氨酸酶抑制劑,并行適宜呼吸支持及其他對(duì)癥支持治療。