王 洲,宋 亮

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院,濟南 250021)

中國是食管鱗癌高發(fā)國家之一,手術(shù)是首選治療手段。隨影像學(xué)檢查方法的發(fā)展和外科技術(shù)的進步,腫瘤的切除率顯著提高,手術(shù)并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率明顯降低。食管癌切除后的總體5a生存率為30%～50%,早期(0～Ⅰ期)食管癌患者5a生存率可達90%以上。

1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

1.1 適應(yīng)證 ①全身情況良好,各主要臟器功能可耐受手術(shù);②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期,無明顯遠處轉(zhuǎn)移征象;③術(shù)前評估病變能完全切除;④無頑固胸背疼痛,無聲音嘶啞及刺激性咳嗽。

1.2 禁忌證 ①腫瘤明顯外侵,有穿入鄰近臟器征象;②臨床分期Ⅳ期,有肺、肝、骨等遠處轉(zhuǎn)移;③有嚴重心、肺或肝、腎功能不全,難以耐受手術(shù);④惡病質(zhì)。

2 可切除性判定

2.1 一般判定標準 食管癌外科切除治療目的可分為完全性切除(切除全部或大部分食管,周圍結(jié)締組織及食管周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))和姑息性切除(切除部分食管,以解決吞咽困難為度)。由于手術(shù)目標不同,不同醫(yī)療單位、不同外科醫(yī)生對食管癌的治療觀點各不相同,其接受挑戰(zhàn)工作的程度亦有差別,可切除食管癌的統(tǒng)一標準難以確定。通常認為,病變越早切除率越高,下段食管癌切除率高于中段,上段最低。據(jù)統(tǒng)計,食管癌頸段長度＜3cm、胸上段長度＜4cm、胸下段長度＜5 cm者切除機會較大;對估計切除可能性不大而全身情況良好者,術(shù)前放療、化療亦可增加腫瘤切除幾率。

2.2 局部受累情況判定 出現(xiàn)氣管支氣管軸、胸主動脈廣泛受累及腹腔動脈干區(qū)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時多提示腫瘤無法完全切除。①氣管支氣管軸：CT掃描對于了解氣管后壁(膜部)受累情況有一定意義,但敏感性較差;對疑為氣道受累者,應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查(通常鏡檢表現(xiàn)較實際情況為輕),顯示氣管—支氣管壁受累者腫瘤多已不能徹底切除;顯示氣管—支氣管膜部受壓、水腫和移位等均提示外科切除具有很大難度。②主動脈軸：主動脈廣泛受累是食管癌切除的禁忌證,但真正構(gòu)成禁忌證的主動脈受累不多見,多數(shù)情況下分離解剖主動脈外膜后食管腫瘤可切除。CT掃描對判斷主動脈及周圍縱隔組織器官是否受累具有一定價值,應(yīng)特別注意病變部位食管和周圍器官間是否存在脂肪層,脂肪層消失提示主動脈可能受累;病灶與主動脈接觸面(Picus角)＜45°者腫瘤通常能完全切除,Picus角為 45°～90°者僅憑CT掃描難以判斷主動脈受累情況、多需進一步手術(shù)探查,Picus角＞90°者提示主動脈已受累。根據(jù)Picus角判定主動脈受累情況有一定的實用價值。③腹腔動脈干區(qū)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：CT掃描通?？珊芎玫脑u估腹腔動脈干區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,存在廣泛轉(zhuǎn)移時準確性更高;腹部 B超對判定腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦有幫助。食管中 1/3段癌和上 1/3段癌患者發(fā)現(xiàn)該區(qū)有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。

臨床檢查和上消化道鋇劑造影檢查也具有重要價值。對頸段、胸中上段食管癌,如鋇餐透視病變廣泛并伴有食管軸嚴重扭曲、移位,一般已無法切除;對下段食管癌可切除性的界限可適當放寬。此外,經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)可判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度及有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,有助于幫助評估外科手術(shù)切除的可能性。需要注意的是,胸背部痛并不完全由腫瘤外侵所致,不能作為腫瘤失去切除可能性的絕對指征。

2.3 切除的腫瘤學(xué)原則 為實現(xiàn)對腫瘤的完全切除,切除長度應(yīng)為距癌腫上、下 5～8cm范圍。除賁門癌及病變局限的胸下段食管癌可行主動脈弓下吻合外,原則上應(yīng)切除食管大部分,通常下段癌應(yīng)行主動脈弓水平以上吻合,食管中段或上段癌則應(yīng)行頸部吻合,同時清除腫瘤周圍脂肪、纖維組織及淋巴結(jié),特別注意頸部、上縱隔、食管氣管旁和隆凸周圍、腹內(nèi)胃小彎、胃左動脈及腹主動脈周圍等處淋巴結(jié)。從腫瘤學(xué)角度出發(fā),對食管癌采取食管大部切除加胸、腹、頸三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)符合原則。

3 手術(shù)方式選擇

食管癌目前有多種手術(shù)方式,手術(shù)入路的選擇主要根據(jù)腫瘤所在部位和手術(shù)者個人習(xí)慣,CT掃描所示腫大淋巴結(jié)的位置亦為選擇手術(shù)入路的依據(jù)之一。目前尚無公認的標準手術(shù)方法,可供選擇的術(shù)式如下：①胸、腹、頸三切口食管次全切除手術(shù);②經(jīng)左胸食管癌切除、主動脈弓下或弓上食管胃吻合手術(shù);③經(jīng)左胸食管次全切除、食管胃頸部吻合術(shù);④右胸上腹部兩切口食管癌切除、食管胃右胸內(nèi)吻合術(shù)(Ivor-Lewis手術(shù));⑤腹部和頸部兩切口食管拔脫、食管胃頸部吻合術(shù);⑥電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù);⑦食管次全切除、結(jié)腸替代食管手術(shù)等。對不可切除的腫瘤,還可選用外科短路(轉(zhuǎn)流)手術(shù),但并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高,目前不提倡。

4 淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助治療

4.1 淋巴結(jié)清掃 是準確行TNM分期的基礎(chǔ),也是提高腫瘤局部控制率的要求。目前有兩個并行的食管淋巴結(jié)分布圖可作為淋巴結(jié)清掃的定位標準,即美國國家綜合癌癥網(wǎng)(UICC)/美國腫瘤研究聯(lián)合委員會(AJCC)食管淋巴結(jié)分布圖及日本食管癌學(xué)會食管淋巴結(jié)分布圖。為準確評價淋巴結(jié)狀態(tài),第5版UICC/TNM分期要求至少對6枚以上淋巴結(jié)取活檢行病理學(xué)檢查,第 7版TNM分期未對術(shù)中淋巴結(jié)清掃的數(shù)目及范圍作明確規(guī)定,僅要求在控制并發(fā)癥與死亡率的同時盡可能清掃。近來研究發(fā)現(xiàn),除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位外,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小、數(shù)量和清掃淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所占比例與預(yù)后有關(guān)。

4.2 術(shù)后輔助治療 2009年NCCN食管癌診治指南認為,完全切除(R0)的食管鱗癌無論TNM如何均可不行術(shù)后輔助治療。但是文獻回顧分析發(fā)現(xiàn),局部—區(qū)域性復(fù)發(fā)是食管鱗癌的主要復(fù)發(fā)模式。提示對復(fù)發(fā)的高危患者應(yīng)采取包括放療在內(nèi)的輔助治療措施。