郭洪偉

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南250031)

近年來隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，腦血管成形術(shù)和支架植入術(shù)治療顱內(nèi)、外動脈狹窄逐漸被接受、認(rèn)可。腦過度灌注綜合征(CHS)為一種少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。病死率和致殘率較高。

1 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

過度灌注多發(fā)生在血管自動調(diào)節(jié)功能衰退并已適應(yīng)低灌注壓的血管床。其危險因素有:①術(shù)前檢查示高度動脈狹窄、單側(cè)動脈高度狹窄伴對側(cè)閉塞、側(cè)支循環(huán)不良、狹窄血管供血區(qū)低灌注和灌注儲備降低;②術(shù)后局部腦血流量(CBF)明顯增加。發(fā)病機(jī)制:長期低血流灌注導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂，血腦屏障出現(xiàn)病理性改變。在腦自動調(diào)節(jié)缺失時腦血流直接依靠系統(tǒng)血壓調(diào)整(術(shù)后同側(cè)大腦中動脈的血流速度是壓力依賴的)。嚴(yán)重狹窄解除后腦血流快速、大量增加，超過腦組織代謝需求，血液成分滲入到組織間隙，導(dǎo)致腦組織腫脹、壞死、出血。CHS的臨床表現(xiàn)為偏側(cè)頭痛、譫妄、惡心嘔吐、癇樣發(fā)作、局部神經(jīng)功能缺損及急劇血壓升高，嚴(yán)重者可有意識障礙及同側(cè)顱內(nèi)出血。一般發(fā)生在術(shù)后3周內(nèi)，也有時間更長的報(bào)道。頭痛是CHS最常見的早期癥狀，往往先于癲癇出現(xiàn)。癲癇通常以局限性為主，繼而全身發(fā)作。高灌注損害也可導(dǎo)致局部神經(jīng)功能缺損，依損傷部位不同臨床表現(xiàn)各異，常表現(xiàn)為輕偏癱、失語、偏盲等，重者死亡。

2 檢測方法

2.1 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)TCD是目前最常用的方法，可以檢測大腦中動脈、前動脈、基底動脈的平均血流速度(MFV)、峰血流速度(PFV)、搏動指數(shù)(PI)，提供直接和實(shí)時信息。術(shù)前血流速度、PI、腦血管反應(yīng)性下降與術(shù)后高灌注的發(fā)生有關(guān)，狹窄解除后峰值血流速度和脈搏指數(shù)的提高對預(yù)測持續(xù)性高灌注有高度敏感性和低特異性。圍術(shù)期運(yùn)用TCD監(jiān)測局部腦血流指標(biāo)，評估腦血流動力學(xué)變化可判斷CHS發(fā)生的風(fēng)險。在對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)后發(fā)生CHS患者進(jìn)行的檢查中發(fā)現(xiàn)，患側(cè)大腦中動脈血流速度較術(shù)前增快，且為術(shù)前基礎(chǔ)值的2倍或以上，PI增加則相對較少。說明患者術(shù)前病側(cè)動脈血管已最大限度地?cái)U(kuò)張，不能適應(yīng)術(shù)后動脈灌注壓的變化，大腦中動脈血流速度的雙倍增加也意味著患者發(fā)生腦出血的危險性明顯增加。TCD的缺點(diǎn)為不能測定實(shí)際血流量，故存在假陽性率;約l0% 的患者因?yàn)轱B窗接受超聲波能力差而不能用TCD監(jiān)測。

2.2 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)SPECT可評估局部的腦灌注情況，通過檢測腦血管反應(yīng)性定量測定局部CBF和腦血流動力學(xué)變化，預(yù)測腦血管重建后CHS的發(fā)生。研究證實(shí)CHS只出現(xiàn)在術(shù)前腦血流儲備(CVR)降低的患者中，而 CVR降低是CHS的獨(dú)立危險因素。故術(shù)前應(yīng)用SPECT可有效預(yù)測CHS。但SPECT成本高、技術(shù)復(fù)雜，臨床上應(yīng)用較少。

2.3 經(jīng)顱局部腦血氧飽和度(rSO2)監(jiān)測 術(shù)后rSO2升高及持續(xù)改變提示CAS術(shù)后可能存在過度灌注。應(yīng)用近紅外線光譜(NIRS)行rSO2監(jiān)測預(yù)測CHS簡便快捷、無損害，可持續(xù)、即時反映血紅蛋白飽和狀態(tài)，可作為預(yù)測頸動脈支架成形術(shù)(CAS)術(shù)后CHS新的手段。這項(xiàng)技術(shù)局限性在于檢查探頭置于前額，只能測定額葉皮質(zhì)。

2.4 經(jīng)顱彩色編碼實(shí)時超聲檢查(TCCS)TCCS可較為準(zhǔn)確的預(yù)測CEA術(shù)后CHS的發(fā)生，通過注射超聲造影劑來測定大腦中動脈的MFV，反映CEA或CAS術(shù)后腦血液動力學(xué)變化，故對預(yù)測CHS有較高的敏感性(100%)和特異性。

3 診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn):① 同側(cè)(或?qū)?cè))MCA血流速度異常升高(比術(shù)前增加100%以上)。②血壓升高明顯(收縮壓≥200 mmHg，舒張壓≥100 mmHg)。③頭痛，通常在術(shù)側(cè)，但特異性較低。④局限性癲癇發(fā)作、局限性神經(jīng)功能缺損、腦出血和(或)腦水腫。具有①為可疑診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有①及②③④中的任何一條為確診標(biāo)準(zhǔn)。血壓升高可以是HPS的原因，也可以是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。即使血壓無明顯增高，也可發(fā)生HPS。

4 預(yù)防

HPS一旦發(fā)生很難控制。術(shù)前確定其危險因素并采取相應(yīng)措施可預(yù)防CHS的發(fā)生。目前對于支架置入術(shù)后預(yù)防CHS的主要措施有:①在考慮大腦其他主干血管是否有病變及心臟承受能力的情況下控制血壓;一旦發(fā)現(xiàn)有高灌注，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。推薦使用拉貝洛爾、氯壓定控制血壓。②頸動脈支架術(shù)手術(shù)時機(jī)選擇:最近研究顯示，神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者在梗塞發(fā)生2周內(nèi)手術(shù)效果明顯。目前推薦應(yīng)于患者上次發(fā)作后2周內(nèi)手術(shù)。③自由基清除劑的使用:中樞神經(jīng)系統(tǒng)再灌注能產(chǎn)生自由基，自由基可導(dǎo)致缺血后高灌注。研究發(fā)現(xiàn)，抗氧化劑對急性腦梗塞的治療有效。自由基清除劑依達(dá)拉奉有抑制脂質(zhì)過氧化的作用、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、減輕腦水腫、保護(hù)受傷的腦組織，可降低術(shù)后高灌注的發(fā)生率。CHS患者如能早期診斷和治療，顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，預(yù)后較好。其的預(yù)后決定于及時對高灌注的判斷和在發(fā)展成腦水腫和顱內(nèi)出血前及時處理。

目前，有關(guān)CHS的發(fā)病機(jī)制、危險因素、各種治療方法的療效仍不明確，尚需進(jìn)一步研究。