南秀麗 張軍寧

急性呼吸道梗阻是部分晚期腫瘤患者常見的致死原因,多由腫瘤向氣管侵犯或壓迫氣管支氣管引起的。氣管插管是氣道狹窄的常規(guī)治療方法之一,但氣道嚴(yán)重狹窄時(shí)氣管插管十分困難,且會(huì)給患者帶來嚴(yán)重不適,容易導(dǎo)致感染;氣管切開也是臨床上常用的搶救手段,但對(duì)于由惡性腫瘤引起的氣管狹窄,往往由于腫瘤巨大或周圍廣泛侵犯而不能行氣管切開。現(xiàn)對(duì)我院自2006年 12月至 2008年 7月收治的 16例晚期腫瘤患者施行氣管支氣管內(nèi)支架置入術(shù)治療的臨床效果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組 16例,其中男性 9例,女性 7例,年齡 49～86歲,中位年齡 66歲。呼吸道梗阻部位經(jīng)胸部X線片、CT及纖維支氣管鏡(纖支鏡)等檢查確定。入選患者按病因分類:4例為肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致;2例為甲狀腺癌壓迫所致;1例為胸腺癌壓迫所致;2例為縱隔其他惡性腫瘤;7例為食管癌,其中 2例為食管胸中上段癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致,1例為食管胸中下段癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致,2例為食管頸段及胸上段癌壓迫氣管所致,1例為食管癌放療過程中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致,1例為食管癌放療后致氣管狹窄。以上患者臨床上均有嚴(yán)重氣道梗阻癥狀,呈吸氣性呼吸困難。術(shù)前經(jīng)吸氧、解痙等處理后,監(jiān)測(cè)血 SPO2在 75%～80%之間,仍存在嚴(yán)重的缺氧。

1.2 方法

1.2.1 選材 術(shù)前先根據(jù)患者的 X線胸部正側(cè)位片、胸部CT及纖維支氣管鏡檢查結(jié)果明確狹窄的部位、范圍及程度。據(jù)此選定大小合適的支架(通常支架長度超過狹窄長度 1.0～1.5 cm)及置入的最佳位置。本組 16例患者全部采用鎳鈦合金記憶支架。

1.2.2 支架置入 術(shù)前患者吸氧,心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)?；颊呓?jīng)鼻施以咽喉部噴霧麻醉,仰臥于 X線檢查床上,經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡,再次了解病變情況、狹窄程度,特別是狹窄的部位和長度,確認(rèn)與擬用氣管支架規(guī)格吻合。在 X線機(jī)透視下定位標(biāo)記,留置導(dǎo)引鋼絲至狹窄段遠(yuǎn)側(cè),退出纖支鏡。將支架置于0℃無菌冰水中使其變軟,裝入專用輸送器,將輸送器內(nèi)芯沿導(dǎo)引鋼絲緩慢插入氣管,在 X線監(jiān)視下通過狹窄部位,并使支架中點(diǎn)位于狹窄段中間。記憶合金支架遇熱膨脹使狹窄段氣道擴(kuò)張,退出輸送器及導(dǎo)引鋼絲,再次行纖支鏡檢查,觀察原狹窄處的擴(kuò)張情況,支架放置部位及有無出血、分泌物阻塞等。術(shù)后 2日攝X線胸片檢查,了解支架有無位移及氣道擴(kuò)張情況,定期隨訪。

2 結(jié)果

本組放置氣管支架 13例,支氣管支架 3例,均一次放置成功。16例患者于放置支架后呼吸困難均得到立即緩解,術(shù)后心電監(jiān)護(hù)示 SPO2在 99%左右,缺氧癥狀明顯改善,患者由胸悶、氣急引起的煩躁不安轉(zhuǎn)為平靜。其中 13例患者放置支架后立即出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰,分別于 30min至 2 h內(nèi)緩解。3例病變部位有輕度滲血,經(jīng)纖支鏡注入腎上腺素,滲血止。經(jīng)隨訪觀察 3～24個(gè)月,除 1例患者因肺部嚴(yán)重感染無法控制而致病情惡化外,其余 15例患者所放置支架均未見上下移位,患者無明顯胸部疼痛及異物感等癥狀,順利完成進(jìn)一步的放、化療等后續(xù)抗腫瘤治療。

3 討論

由原發(fā)性支氣管肺癌或其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而致的氣道堵塞或受壓,由于腫瘤發(fā)展迅速,氣道狹窄程度逐漸加重,患者常在短期內(nèi)就表現(xiàn)為嚴(yán)重的吸氣性呼吸困難,甚至窒息死亡,因此惡性腫瘤引起的急性呼吸道梗阻屬于臨床危重病癥,必須緊急處理。而此時(shí)往往因患者同時(shí)合并有嚴(yán)重的呼吸道感染、低氧血癥及酸堿平衡紊亂等,急診外科手術(shù)難度大,全身化療無法耐受,而放療早期因受照區(qū)組織充血水腫,反而可能會(huì)進(jìn)一步加重狹窄。對(duì)于內(nèi)鏡下采用激光、微波、高頻電刀等治療,也僅有短期作用,且易出現(xiàn)氣道穿孔、出血等不良并發(fā)癥。

氣道支架置入術(shù)因其安全性高、操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥較少,鎳鈦合金記憶支架還可以長期放置,往往成為首先考慮的治療方法。對(duì)于有氣道支架置入術(shù)適應(yīng)證的腫瘤患者[1,2],氣道支架的及時(shí)置入,既可迅速有效地緩解患者當(dāng)前所面臨的危及生命的呼吸衰竭[3],還可在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)改善患者生活質(zhì)量,為耐受后續(xù)的抗腫瘤治療爭(zhēng)取機(jī)體儲(chǔ)備。

目前國內(nèi)采用的氣管支架置入方法有 3種:一是全麻硬質(zhì)氣管鏡直視下放置支架;二是在纖支鏡直視下置入支架;三是纖支鏡引導(dǎo),X線透視機(jī)下放置支架。我們采取了第三種方法,因其操作簡便,局麻下即可進(jìn)行,定位準(zhǔn)確,成功率高,并可通過纖支鏡觀察和處理術(shù)中可能發(fā)生的情況(如支架移位、出血、痰液阻塞等),對(duì)腫瘤患者來講是 1種較為安全可靠的方法[4]。

氣道支架置入僅是 1種姑息性的治療手段,針對(duì)病因的放療、化療對(duì)于惡性腫瘤患者,尤其是那些對(duì)相應(yīng)放、化療敏感的患者而言,才會(huì)對(duì)患者的生存期產(chǎn)生更加積極的影響。因此,氣道支架置入術(shù)只有配合規(guī)范的全身和(或)局部的治療,方能體現(xiàn)其長期的臨床意義。同時(shí),在該操作中還存在一定的風(fēng)險(xiǎn),因此術(shù)前要有充分準(zhǔn)備,選定最適宜的支架型號(hào),改善患者缺氧,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,特別是血氧飽和度的變化,對(duì)于氣道梗阻嚴(yán)重的患者尤其要做好急救準(zhǔn)備。另外,氣管狹窄解除后,阻塞引起的感染性因素及支架刺激所致呼吸道分泌物大量增加,而內(nèi)支架在一定程度上破壞了氣道的排痰功能。因此,術(shù)后要嚴(yán)防并發(fā)癥的出現(xiàn),一般常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù),抗感染、解痙、化痰等處理,霧化吸入以保持氣道分泌物相對(duì)潮濕,鼓勵(lì)患者咳痰等。如果術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,一般經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理,都可獲得較好的緩解[5]?？傊?對(duì)于惡性腫瘤引起的急性呼吸道梗阻的患者,氣管支架置入對(duì)改善其生活質(zhì)量,配合對(duì)癥治療對(duì)提高其遠(yuǎn)期長存率,都有著積極的臨床意義。另外,隨著組織材料及工程學(xué)的發(fā)展,氣道支架制作工藝的改進(jìn),支架置入術(shù)技術(shù)的成熟,支架置入術(shù)還會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)抗腫瘤效果,而減少相關(guān)并發(fā)癥,為患者帶來更多的獲益。

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[5] 馬 剛,汪道峰,蘇全冠,等.氣管支架置入術(shù)治療腫瘤引起的急性氣道狹窄〔J〕.癌癥,2008,27(8):851.