黃 煜,華 震,崔竹梅

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東青島 266003)

病歷摘要

患者男,42歲。因胸悶、憋氣 3個月余,咳嗽伴反復痰中帶血 1周,于 2008年9月 17號入院?；颊哂谌朐呵?3個月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣,勞累后明顯;入院前 1周出現(xiàn)反復咳嗽,咯少許白痰并帶少量鮮血。自服環(huán)丙沙星,效果不明顯?；颊邿o胸痛、發(fā)熱,無盜汗。幼年時曾患肺結核,已治愈。入院查體：T 36.7℃,P 88次/m in,R 16次 /min,BP 120/90mmHg,體質量 71 kg。全身淺表淋巴結未觸及?？诖綗o紫紺。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音。心率 88次/m in,律齊,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部及四肢查體無陽性體征。輔助檢查：外周血WBC 15.25×109/L,中性粒細胞0.70,紅細胞、血紅蛋白、血小板均在正常范圍。肺部 CT檢查提示左下肺占位性病變,雙肺多發(fā)性結節(jié),局限性肺氣腫。痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。經(jīng)皮左下肺病灶穿刺活檢病理檢查報告為壞死組織。入院后再次行經(jīng)皮左下肺病灶穿刺活檢,病理檢查可見少量異型細胞團并出血。再次追問病史,患者自述入院前半年即出現(xiàn)右側睪丸腫脹。補充體格檢查發(fā)現(xiàn)左側乳腺發(fā)育;右側睪丸腫大約4 cm×4 cm×4 cm,質硬,邊緣清晰,有壓痛,睪丸陰囊表面皮膚潮紅,皮溫略高。補充輔助檢查：血清 β-HCG 483838m IU/m l,AFP 1433 ng/ml。外生殖器彩色多普勒超聲檢查提示右側陰囊內(nèi)睪丸、附睪輪廓增大,邊界不清,其內(nèi)回聲不均勻,并可見多房狀、蜂窩樣囊性區(qū)及大量絮狀液體;另外,還發(fā)現(xiàn)左側腹股溝疝。

討論

住院醫(yī)師：本例為中年男性,以胸悶、憋氣、咳嗽、痰中帶血為主訴。既往患肺結核,本次入院前已治愈。查體發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音增粗,未聞及干濕羅音。肺部 CT檢查提示雙肺多發(fā)性結節(jié)。第一次經(jīng)皮肺部病灶穿刺活檢病理提示為壞死組織,由于結核病灶也可能存在大量的壞死組織,因此臨床診斷不排除肺結核的可能。同時,也應考慮到原發(fā)性肺癌的可能性?；颊叻尾吭鰪?CT掃描提示左下肺葉腫塊較大,似乎為原發(fā)病灶,其余的多發(fā)性結節(jié)形態(tài)與轉移灶相似。另外,肺是其他器官惡性腫瘤的常見轉移部位,因此不排除肺部轉移性惡性腫瘤的可能性。

主治醫(yī)師：本例以咳嗽、痰中帶血等呼吸系統(tǒng)癥狀就診。CT檢查提示肺內(nèi)多發(fā)性結節(jié)狀病灶;入院后經(jīng)皮肺部病灶穿刺病理檢查可見少量異型細胞團并出血,從細胞形態(tài)學看,符合絨毛膜癌。補充檢查發(fā)現(xiàn),患者右側睪丸腫脹,左側乳腺發(fā)育,血清 β-HCG和AFP水平異常升高。彩色多普勒超聲檢查提示右側睪丸和附睪增大,其內(nèi)見多房狀、蜂窩樣囊性區(qū)。綜合上述特征,認為本例應診斷為睪丸絨毛膜癌并肺轉移。但男性原發(fā)性絨毛膜癌臨床少見。睪丸絨毛膜癌惡性程度較高,早期即可發(fā)生血行轉移,多數(shù)患者就診時已經(jīng)出現(xiàn)全身其他部位的轉移灶,其中肺是最常見的遠處轉移器官。文獻報道,男性絨毛膜癌也可原發(fā)于腦、縱隔、胃、肺等器官。由于絨毛膜癌的細胞成分由細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞組成,合體滋養(yǎng)細胞具有分泌β-HCG的功能,因此血清β-HCG可視為男性絨毛膜癌高度特異性和敏感性的腫瘤標志物。病灶活檢組織的β-HCG檢測也作為重要的診斷方法。本例可對其睪丸組織進行活檢并檢測其中的β-HCG,以進一步明確診斷。

副主任醫(yī)師：同意上述分析,本例可診斷為睪丸絨毛膜癌(Ⅲ期)并肺多發(fā)性轉移。睪丸絨毛膜癌屬于睪丸生殖細胞腫瘤范疇,常與胚胎癌 、精原細胞腫瘤或畸胎瘤成分混合存在,單純絨毛膜癌的發(fā)病率只占睪丸腫瘤的 1%。雖然本例入院后經(jīng)皮肺部病灶活檢病理檢查見少量異型細胞團并出血,并考慮為絨毛膜癌,但由于活檢取材有限,而且組織壞死明顯,因此還不能確定腫瘤組織除絨毛膜癌成分外是否伴有其他生殖類惡性腫瘤成分,尤其是混合胚胎癌成分,因為患者血清AFP水平升高明顯,這是胚胎癌的重要腫瘤標志物。另外,由于鏡下絨毛膜癌組織的特點為廣泛出血壞死,有時僅憑這一特點無法得到正確的診斷。國外文獻報道,男性絨毛膜癌的確診時間為臨床癥狀出現(xiàn)后的 4～6個月。本例在首次肺活檢未確診的情況下,能夠及時再次行肺部病灶活檢并確診,這是非常正確的選擇。翻閱我國以往相關疾病的報道,發(fā)現(xiàn)僅通過一次活檢就能明確診斷的絨毛膜癌病例不足 30%,尤其是胃部絨毛膜癌,一次胃鏡活檢的診斷成功率不足 10%。而大多數(shù)患者在一次活檢失敗后即進行手術探查,雖然明確了診斷,但違反了絨毛膜癌治療的根本原則。因此,反復活檢對本病的診斷是非常必要的。通過對本例的分析,需要吸取的教訓是接診類似患者后應更詳細地收集病史、體征和實驗室檢查資料。本例有睪丸腫脹的病史,但在首診時被忽視,當懷疑肺轉移性腫瘤時沒能及時進行血清β-HCG和AFP的檢測,這都是造成延誤診斷的因素。

主任醫(yī)師：睪丸絨毛膜癌臨床罕見,目前國內(nèi)外文獻僅限于散發(fā)病例的報道。本病公認的治療原則為手術及化、放療的綜合治療方案。睪丸絨毛膜癌屬于睪丸生殖細胞腫瘤的一種病理類型,同時也屬于非妊娠性滋養(yǎng)細胞腫瘤的范疇。2003年北京協(xié)和醫(yī)院婦科報道了 17例非妊娠期滋養(yǎng)細胞腫瘤,其中 6例為男性絨毛膜癌。與妊娠期絨毛膜癌不同,非妊娠期絨毛膜癌是來自于絨毛細胞自身的惡性腫瘤,故手術治療是必要手段。但絨毛膜癌發(fā)病時往往瘤體較大,腫瘤活性高,轉移和侵犯部位廣泛,因此早期手術切凈率低并易促進腫瘤的血行轉移,往往出現(xiàn)術后病情急劇惡化的情況。故主張術前經(jīng)多療程化療,待血清β-HCG水平接近正常、腫瘤負荷明顯減少時再行根治性手術。對化療后仍持續(xù)存在的局限、孤立性轉移灶可行病灶切除術。本例原發(fā)病灶大,轉移病灶廣泛、多發(fā),患者外周血WBC總數(shù)和中性粒細胞比例異常升高(表明腫瘤細胞負荷大),故考慮先行化療,選擇適當時機進行手術。國外治療睪丸絨毛膜癌的化療方案多為以順鉑為主的PEB或PVB方案,我國治療男性絨毛膜癌的化療方案以北京協(xié)和醫(yī)院婦科推薦的 EMA/CO方案為首選。但化療期間可能出現(xiàn)對化療不敏感或多藥耐藥現(xiàn)象,即使患者完成治療,達到臨床治愈,仍有超過 10%的病例復發(fā),尤其是治療結束后的 2 a內(nèi)為復發(fā)高峰期。因此,治療和隨訪期間均應密切追蹤患者血清腫瘤標志物,尤其是要動態(tài)觀察其血清 β-HCG和 AFP水平,同時要行胸部 X線檢查,根據(jù)相應的檢查結果,及時評價和修正治療方案。

后記：本例在本院討論后,又請北京協(xié)和醫(yī)院專家會診進一步確診為睪丸絨毛膜癌并肺轉移。采用EMA/CO方案化療。3個療程后患者血清β-HCG降至 47.21m IU/m l,AFP降至 132.40ng/m l,血常規(guī)檢查提示外周血 WBC總數(shù)和中性粒細胞降至正常范圍,睪丸和肺部病灶明顯縮小。進行第四療程的EMA/CO方案治療后,患者產(chǎn)生耐藥,改用 EMA/EP方案繼續(xù)化療 4個療程,患者病情進一步好轉,血清β-HCG和AFP水平降至正常。遂行左下肺葉切除術和右側睪丸切除術。術后睪丸病理檢查診斷為絨毛膜癌合并胚胎癌。繼續(xù)用 EMA/EP方案化療 3個療程,達臨床治愈,目前已隨訪 18個月,患者血清 β-HCG和 AFP水平均在正常范圍內(nèi),無腫瘤復發(fā)跡象。