劉振紅,曹志輝,魯安康,宋渝丹,李 瀟,田立峰

(1 唐山市工人醫(yī)院,河北唐山 063000;2 華北煤炭醫(yī)學(xué)院)

臨床路徑是保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑。目前,臨床上已針對某些病種開始推行臨床路徑,對腦梗死的臨床路徑研究很少。確定合理的腦梗死患者的住院時(shí)間是設(shè)計(jì)臨床路徑的主要內(nèi)容之一。我們對 2009年在本院住院治療并出院的 139例腦梗死患者的住院時(shí)間影響因素進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法：2009年在本院住院治療并出院的腦梗死患者 139例,摘錄其病歷資料中的年齡、性別、診斷、并發(fā)癥、醫(yī)院感染、主管醫(yī)師等信息。采用 SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。將較長的住院時(shí)間看作一種風(fēng)險(xiǎn),所有腦梗死住院患者構(gòu)成一個(gè)危險(xiǎn)集,患者在這個(gè)危險(xiǎn)集中時(shí)間越長,風(fēng)險(xiǎn)越大。將非正常出院(未愈、死亡或其他)患者的住院時(shí)間視為截尾數(shù)據(jù)。采用 Cox回歸模型對影響腦梗死患者住院時(shí)間的各因素進(jìn)行分析,當(dāng)回歸系數(shù)為負(fù)值或相對危險(xiǎn)度(RR值)＜1時(shí),協(xié)變量即是危險(xiǎn)因素。

結(jié)果：本組 139例腦梗死患者住院時(shí)間為 2～74 d,中位時(shí)間為 16 d,四分位間距為 7 d。Cox回歸分析表明,模型中 7個(gè)協(xié)變量中的入院時(shí)病情、并發(fā)癥、醫(yī)院感染、患者年齡、確診時(shí)間對腦梗死患者住院時(shí)間有不同程度的影響,詳見表 1。

討論：本研究發(fā)現(xiàn),腦梗死患者住院時(shí)間不服從正態(tài)分布。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對應(yīng)變量不要求服從特定分布,以非正常出院時(shí)間作為截尾數(shù)據(jù),保存了信息,還可得到RR值。

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序。臨床路徑的建立以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為依據(jù)。部分地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在試行臨床路徑時(shí),忽視了疾病和醫(yī)療行為的復(fù)雜性,機(jī)械地為某一病種制定惟一的臨床路徑,導(dǎo)致了相當(dāng)數(shù)量的病例無法進(jìn)入臨床路徑或不得不中途退出。臨床路徑不僅要分病種制定,還要參考疾病的相關(guān)因素來制定。

表1 139例腦梗死患者住院時(shí)間影響因素的Cox回歸分析結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn),住院期間發(fā)生醫(yī)院感染、入院當(dāng)天不能確診均可能使腦梗死患者發(fā)生住院時(shí)間延長的風(fēng)險(xiǎn)加大。醫(yī)院感染可能會引發(fā)新的疾病,需要額外的治療措施和醫(yī)療資源,延長病情恢復(fù)時(shí)間,在制定臨床路徑時(shí),應(yīng)按照無醫(yī)院感染患者的住院時(shí)間來確定合理的住院時(shí)間。為了縮短患者的住院時(shí)間,應(yīng)采取必要的措施提高疾病診斷水平,最大限度地縮短患者入院后確診的時(shí)間。這些危險(xiǎn)因素都是可控制的,即可以通過實(shí)施臨床路徑來預(yù)防和減弱。本研究發(fā)現(xiàn),入院時(shí)病情較嚴(yán)重、有并發(fā)癥也是造成腦梗死患者住院時(shí)間延長的重要危險(xiǎn)因素,但這些因素是很難或無法進(jìn)行人為控制的,在制定臨床路徑時(shí)應(yīng)考慮到,不應(yīng)推行統(tǒng)一的臨床路徑。