(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

病歷摘要

患者女，27歲。因“頭痛、發(fā)熱、視物不清 3 d”于 2007年 5月 29日入院。入院 3 d前因受涼“感冒”出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高 38.1℃，頭痛為持續(xù)性，位于右眶上及顳部，頭部活動時疼痛明顯，無嘔吐，感視物不清。服“病毒靈”抗感冒藥、退熱藥，病情緩解不明顯。當(dāng)天患者家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)差，言語表達(dá)差，晚上有幻覺(述旁邊有人與患者母親交談)。5月 29日晨起頭痛較前加重，感惡心。無肢體活動障礙及大小便失禁。為求進(jìn)一步診治而以“腦炎”收住我院。4個半月前患者因言語表達(dá)不清、加重伴發(fā)熱在我院住院，住院期內(nèi)有癲癇發(fā)作，診斷為“病毒性腦炎”。給予抗病毒、改善微循環(huán)等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院。既往糖尿病史 4月余?；颊呱蠈W(xué)時體育成績差跑步慢，且運動易疲勞。家族史:其母有糖尿病史。體格檢查:體溫 37.5℃，脈搏 92次/min，呼吸20次/m in，血壓 130/80mmHg。心、腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚，找詞困難。雙眼左側(cè)同向偏盲，四肢肌力V級。腱反射(++)，雙側(cè)巴賓斯基征(-)，雙掌頜反射(+)。頸抵抗，kernig征(-)。實驗室檢查:白細(xì)胞14.0×109/L，中性粒細(xì)胞 11.3 g/L，淋巴細(xì)胞百分率14.1%，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 81.0%，血漿同型半胱氨酸 4.85 μmol/L。腦脊液:測壓 200mmH2O，無色、清亮 ，細(xì)胞總數(shù) 0，白細(xì)胞數(shù) 0，葡萄糖 68mg/dl，氯化物 123mmol/L，蛋白 32 mg/dl。 甲狀腺功能:T30.57ng/m l，T45.70 μg/dl，TSH 0.24 μIU/ml，F(xiàn)T31.87 pg/m l，F(xiàn)T40.92 ng/dl。 血 乳酸 3.95 mmol/L。腦電圖:混有中低幅慢波，尤以右側(cè)中央頂枕導(dǎo)聯(lián)為主。頭顱 CT:與上次入院 CT(2007年 2月 25日)比較，左顳頂葉片狀低密度影與前相似，右側(cè)顳葉見低密度影提示新出現(xiàn)病變。頭顱MRI雙側(cè)大腦半球左右對稱，中線結(jié)構(gòu)居中，左側(cè)顳頂枕葉及右側(cè)顳、頂葉可見斑片異常信號，邊緣模糊，T1WI為低信號，T2WI/FLAIR為高信號，信號強(qiáng)度不均勻，無明顯占位效應(yīng)，病灶局部腦溝、裂消失，左側(cè)側(cè)腦室顳角變小。2007年 1月 15日頭顱MRI示雙側(cè)顳葉、左側(cè)枕葉片狀異常信號，T1WI為等信號，T2WI/FLAIR為高信號，信號無強(qiáng)化。頭顱 MRS發(fā)現(xiàn)右顳葉病灶 N乙酰門冬氨酸(NAA)和膽堿復(fù)合物(Cho)降低，伴乳酸峰形成。頭顱MRA示左側(cè)大腦中動脈、后動脈分支減少。

討論

住院醫(yī)師:患者為青年女性，急性起病。主要表現(xiàn)為入院 3 d前有受涼“感冒”，出現(xiàn)右側(cè)頭痛，為持續(xù)性。發(fā)熱，言語表達(dá)差伴視物不清，入院當(dāng)天早晨感惡心，未嘔吐。定位診斷:患者頭痛，查體頸抵抗，定位于腦膜;言語表達(dá)差，定位于優(yōu)勢半球語言中樞;雙眼左側(cè)同向偏盲，定位于右側(cè)視放射區(qū)域或視覺中樞，綜合上述考慮定位于雙側(cè)大腦半球。定性診斷:患者有發(fā)熱、頭痛，語言中樞受累及偏盲等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和體征，首先考慮病毒性腦炎。病毒性腦炎最常見的是單純皰疹病毒性腦炎(HSE)。本病于任何年齡都可發(fā)病，多急性起病，臨床癥狀包括頭痛、嘔吐、意識和人格改變、記憶力喪失、偏癱、偏盲、失語、腦膜刺激征等。1/3的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，部分患者精神行為異常是惟一的表現(xiàn)。病情常在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展，出現(xiàn)意識障礙、昏迷甚至死亡。輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞可增高，腦電圖常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波、尖波或棘波，以顳區(qū)、額區(qū)明顯。頭顱 MRI在顳葉內(nèi)側(cè)、島葉皮層和扣帶回早期出現(xiàn)局灶性水腫，T2相高信號，F(xiàn)LAIR相更明顯。腰穿壓力正?；蜉p度增高，白細(xì)胞增加，蛋白輕—中度增高。病原學(xué)檢查雙份腦脊液 HSV特異性抗體IgM、IgG有增高趨勢，病程中兩次抗體滴度 4倍增加。該患者為青年女性，臨床癥狀和體征有頭痛、發(fā)熱、反應(yīng)差，幻覺、偏盲及頸強(qiáng)直等。實驗室檢查白細(xì)胞升高 14.0×109g/L;腰穿壓力高;腦電圖各導(dǎo)聯(lián)混有中低幅慢波，以右側(cè)中央頂枕導(dǎo)聯(lián)為主;頭顱MRI示左側(cè)顳頂枕葉及右側(cè)顳、頂葉可見斑片異常信號，T1W I為低信號，T2W I/FLAIR為高信號。上述特點均與HSE相符，再者患者 4個月前曾被診斷為“病毒性腦炎”，如果治療不徹底有復(fù)發(fā)的可能。不支持點:腦脊液中未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞數(shù)增多;頭顱 MRI病灶分布廣泛，累及顳頂枕葉，而不是以額顳葉為主;另外，該青年患者有糖尿病和甲狀腺功能低下，似不與本病相關(guān)。

主治醫(yī)師:該患者 4個月前發(fā)病時即診斷病毒性腦炎。此次患者頭痛、發(fā)熱，視物不清，有雙眼左側(cè)同向偏盲，病程中有癲癇發(fā)作，頭顱CT右顳葉低密度灶，應(yīng)考慮病毒性腦炎復(fù)發(fā)的可能性;但同時要考慮線粒體腦肌病的可能。線粒體病多是由母系遺傳缺陷引起線粒體代謝酶缺陷、ATP能量合成障礙、能量來源不足導(dǎo)致的一組異質(zhì)性疾病。線粒體腦肌病按照臨床特點又分為以下綜合征:慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓(CPEO)，線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作(MELAS)，Kearns-Sayre綜合征(KSS)和肌陣攣性癲癇伴肌肉蓬毛樣紅纖維(MERRF)。MELAS是線粒體腦肌病中最為常見的一型，其主要臨床表現(xiàn):①常于 10～40歲發(fā)病，兒童和青少年多見;②運動不能耐受，伴輕度肌萎縮;③以卒中樣發(fā)作為特點，可表現(xiàn)為偏癱、失語、偏盲、視物模糊等;④局限性或全面性癲癇樣發(fā)作，發(fā)作性頭痛、嘔吐、精神癥狀或意識障礙;⑤上述臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，可逐漸出現(xiàn)智能下降、癡呆;同時伴有發(fā)育異常，如身材矮小、發(fā)際低、弓形足、神經(jīng)性耳聾等。實驗室檢查有血乳酸升高等，腦影像學(xué)檢查可見病灶多位于顳枕頂葉皮層腦回處，腦 MRI表現(xiàn)為長 T1、長T2信號，部分患者頭顱CT可見基底節(jié)鈣化，骨骼肌活檢肌肉組織中可見蓬毛樣肌纖維，電鏡檢查可見異常線粒體聚集。該患者先后兩次以頭痛、惡心、偏盲、失語、精神異常等急性腦病癥狀就診，既往有糖尿病史，母親有糖尿病史。上學(xué)時體育成績差，跑步慢，運動易疲勞，身材矮小。輔助檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低;血乳酸增高;腦電圖有異常慢波;頭顱MRI示左顳頂枕葉片狀低密度影，右側(cè)出現(xiàn)新病變，腦萎縮，腦室擴(kuò)大;MRS出現(xiàn)乳酸峰。綜合考慮這些都提示該患者不排除 MELAS。進(jìn)一步肌活檢和基因檢測有助于本病的確診。

主任醫(yī)師:本例患者符合MELAS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上易將 MELAS與病毒性腦炎中的 HSE相混淆。關(guān)于MELAS與 HSE不同之處:MELAS的首發(fā)癥狀以頭痛為主，可為偏頭痛樣發(fā)作，有時先于卒中樣發(fā)作前 1個月即可出現(xiàn)，頭痛早期可能并無發(fā)熱和腦膜刺激征。且伴有視聽力障礙、身材瘦小、不耐受疲勞和(或)內(nèi)分泌(糖尿病、甲狀腺功能低下等)代謝異常表現(xiàn)及家族史。HSE則是出現(xiàn)視聽力障礙少見，可有幻嗅，且腦膜刺激征和不同程度的意識障礙是HSE較突出的表現(xiàn)。MELAS在臨床上可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，HSE復(fù)發(fā)者少見，一般見于首次發(fā)病治療不徹底者。MELAS患者的影像學(xué)表現(xiàn):MRI示多病變累及大腦后半部的顳頂枕葉皮質(zhì)，一般無海馬、顳葉內(nèi)側(cè)面、島葉、額葉眶面的異常信號。受累部位層狀壞死，并且壞死部位不按照血管分布，腦回樣水腫而無明顯占位效應(yīng)。HSE主要表現(xiàn)為分布于單側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)的腦實質(zhì)長 T1、長T2信號，與 MELAS累及多腦葉的情況不甚相同。不同程度廣泛腦萎縮也是 MELAS特點之一，多次發(fā)病時局限性萎縮的陳舊病灶與腦回樣水腫病灶可同時存在，以往的病變可能完全消失，或遺留皮層層狀壞死。HSE則可見腦組織壞死和小出血灶。頭顱 CT掃描MELAS患者發(fā)現(xiàn)腦葉上低密度影，與 HSE患者主要累及顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)的受累部位有明顯不同。該患者 MRI和CT表現(xiàn)皆符合MELAS影像學(xué)特征鑒別點。2007年 5月31日肌肉活檢發(fā)現(xiàn)大量蓬毛樣肌纖維，從而明確診斷為 MELAS。

綜上所述，臨床上如遇到 40歲以下年輕患者，臨床表現(xiàn)“感冒”、發(fā)熱和較持續(xù)的頭痛，伴有癲癇發(fā)作、精神性格改變而沒有明顯的意識障礙，尤其出現(xiàn)視力和聽力障礙，并逐漸出現(xiàn)智力下降，影像改變累及雙側(cè)顳枕頂葉者，診斷上要想到與 MELAS鑒別，對于那些反復(fù)發(fā)病診斷為“病毒性腦炎”、有內(nèi)分泌異常者，要注意是否有不耐受疲勞以及家族史，必要時應(yīng)考慮行肌肉活檢明確診斷，目前肌肉活檢找到蓬毛樣肌纖維并結(jié)合臨床，仍是診斷線粒體腦肌病的主要手段，如能結(jié)合基因檢測則更完善。該病目前尚無有效治療方法。治療上常用能量合劑，如ATP、輔酶 Q等，可作為氧化磷酸化輔助因子的補(bǔ)充，以防止氧自由基對線粒體內(nèi)膜的損害;大劑量 B族維生素(B1、B2、B6)和輔酶 Q10可降低血乳酸和丙酮酸水平，可不同程度地改善患者臨床癥狀。此外，近來應(yīng)用于臨床的新藥丁苯肽具有保護(hù)線粒體的作用，可考慮使用。

后記:該例患者住院期間給予改善循環(huán)、補(bǔ)充能量等治療措施后，病情有一定程度緩解。后基因檢查證實患者本人及其母都有線粒體 DNA 3243點突變。