王 藝

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

斷指再植術(shù)后手部劇烈疼痛是引發(fā)再植指小血管痙攣而誘發(fā)血管危象,最終導(dǎo)致再植失敗的重要誘因。我科對(duì)斷指再植術(shù)后患者應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵(PCA)進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛,經(jīng)精心護(hù)理,收到滿意臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:2006年 12月 ～2008年 4月間收治的斷指再植患者 150例,男 83例、女 67例,年齡 15～45歲、平均 30歲。隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組 75例 88指,治療組 75例 93指。

鎮(zhèn)痛方法:對(duì)照組再植術(shù)后常規(guī)口服尼美舒利消炎鎮(zhèn)痛,2次/d,每次 1片;必要時(shí)根據(jù)患者疼痛程度給予杜冷丁50mg肌肉注射;治療組再植術(shù)后立即由麻醉師為患者安裝PCA,將芬太尼0.8mg、氟哌啶 10mg配生理鹽水至 100m l加入到PCA。5 d后祛除止痛泵,藥物用畢同前再續(xù)。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理兩組相同。

護(hù)理方法:①密切觀察生命體征及病情變化:芬太尼有發(fā)生呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心動(dòng)過緩不良反應(yīng),與氟哌啶合用可產(chǎn)生低血壓,因此臨床應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,注意觀察患者的血壓、脈搏、呼吸情況的變化。②臨床癥狀護(hù)理:患者術(shù)后易出現(xiàn)煩躁、恐懼心理,應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作,給予心理安慰輔導(dǎo)治療。一部分患者有嘔吐癥狀,當(dāng)不能自行緩解時(shí)可遵醫(yī)囑使用止吐藥,嘔吐嚴(yán)重時(shí),暫停使用 PCA。③靜脈留置針護(hù)理:手指再植患者術(shù)后要求臥床 10 d,長(zhǎng)期穩(wěn)定同一位置引起肢體不適、局部酸痛,移動(dòng)健肢時(shí),可能發(fā)生靜脈導(dǎo)管脫出、扭曲,影響藥物輸入,因此應(yīng)妥善固定好導(dǎo)管及 PCA。留置期間密切觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)等炎性反應(yīng),操作時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。④對(duì)癥處理:如患者有主訴傷口疼痛,要及時(shí)檢查傷口,若無(wú)異常情況,追加鎮(zhèn)痛藥劑量予以緩解。對(duì)皮膚瘙癢患者,避免抓傷皮膚,遵醫(yī)囑給予抗組胺藥,做好解釋,減輕患者心理負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)肌肉震顫時(shí),立即給予鼻導(dǎo)管吸氧,暫停使用PCA。

結(jié)果:治療組成活 87指,對(duì)照組成活 73指。兩組術(shù)后 3 d視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、再植指血管危象發(fā)生次數(shù)比較見表 1。治療組無(wú)藥物依賴、成癮病例;均無(wú)呼吸抑制、窒息、肌肉僵直、震顫;發(fā)生靜脈留置針回血堵塞導(dǎo)致鎮(zhèn)痛無(wú)效 2例,予以重新穿刺實(shí)施鎮(zhèn)痛;無(wú)局部靜脈炎和下肢深靜脈血栓發(fā)生。

表1 治療組和對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

表1 治療組和對(duì)照組鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

注:與對(duì)照組比較,*P＜0.01

組別 VAS評(píng)分 鎮(zhèn)靜評(píng)分 血管危象(次)對(duì)照組 4.92±1.47 1.01±0.12 9.00±1.34治療組 2.36±0.63* 1.72±0.85* 4.00±1.22*

討論:術(shù)后疼痛可引起患者情緒緊張,煩躁不安,睡眠不足,體能消耗過量,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),內(nèi)源性兒茶酚胺等物質(zhì)增多,導(dǎo)致周圍血管收縮,術(shù)后 48 h最易發(fā)生血管痙攣;同時(shí)又使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài),尤其不利于血管吻合后的循環(huán)恢復(fù),可使斷指再植遠(yuǎn)段缺血,長(zhǎng)時(shí)間則可導(dǎo)致血管吻合處血栓形成,再植危象發(fā)生,不利于再植指的成活。應(yīng)用 PCA可維持血藥濃度,持續(xù)接近最有效鎮(zhèn)痛濃度,最大限度地避免鎮(zhèn)痛藥毒副反應(yīng)及減少止痛藥用量,使患者較好的度過術(shù)后疼痛期,減少術(shù)后血管痙攣等并發(fā)癥,提高再植成活率。PCA使用前應(yīng)對(duì)患者做好解釋工作,消除憂慮、恐懼心理,鎮(zhèn)痛期間加強(qiáng)護(hù)理的管理,及時(shí)觀察、發(fā)現(xiàn)使用過程中的異常和不良反應(yīng),并積極采取有效措施,將不良反應(yīng)降至最低,減輕患者痛苦,從而使其安全、平穩(wěn)度過斷指再植圍手術(shù)期。