焦麗強(qiáng)，李 霞，于明克，陳宗躍

及時(shí)建立有效的靜脈輸液通道是進(jìn)一步搶救病人的基礎(chǔ)，尤其對(duì)于一些危重病人，因末梢靜脈塌陷，外周靜脈通道的建立常常較為困難，有時(shí)因?yàn)殪o脈通道未能及時(shí)建立，延誤了搶救的最佳時(shí)機(jī)[1]。我科自2005年1月～2010年1月對(duì)256例危重癥患者采用深靜脈置管術(shù)，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 男性153例，女性103例;年齡9～90歲，平均38歲。其中兒童11例，成人245例。搶救病種為:嚴(yán)重創(chuàng)傷及失血性休克輸血、補(bǔ)液82例，中度以上燒傷補(bǔ)液42例，急性中毒血液透析8例，心、肺、腦復(fù)蘇 搶救19例，其 他危重患者41例，慢性重病長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)補(bǔ)液和胃腸外營(yíng)養(yǎng)64例。穿刺置管路徑:右鎖骨下靜脈108例，左鎖骨下靜脈4例，右頸內(nèi)靜脈33例;左頸內(nèi)靜脈5例，股靜脈106例。

2 方法

2.1 材料 配套穿刺管器械為深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司的益心達(dá)牌中心靜脈導(dǎo)管，分別有單腔、雙腔及12、14、16號(hào)等多種型號(hào)。

2.2 操作

2.2.1 股靜脈穿刺置管術(shù) 患者取平臥位，穿刺側(cè)下肢外展約20°，在腹股溝韌帶下3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5～1cm處，與皮膚呈20～30°進(jìn)針，指向恥骨聯(lián)合方向。

2.2.2 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 本組選右側(cè)頸內(nèi)靜脈、高位前路法?；颊呷⊙雠P頭低位，右肩部稍墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30～40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處。

2.2.3 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 本組選右鎖骨下靜脈、鎖骨下路法?；颊呷∪フ砥脚P位，背部墊一小枕，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢手心向上平放于身體兩側(cè)，在鎖骨中點(diǎn)下緣1.5～2cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺方向指向胸鎖關(guān)節(jié)上1cm至喉結(jié)下1cm處。

3 結(jié)果 256例共穿刺278次，一次穿刺成功率為92%，穿刺時(shí)間(含局麻等準(zhǔn)備時(shí)間)4～10分鐘。本組未發(fā)生血?dú)庑?、膿毒癥、心肌穿孔、空氣栓塞、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥52例，并發(fā)率為20.31%，無(wú)死亡病例。穿刺部位的選擇及各穿刺部位并發(fā)癥情況見(jiàn)表1。其原因主要是因?yàn)榇┐碳夹g(shù)不熟練和搶救引起。穿刺技術(shù)不當(dāng)可致局部出血、血腫、臨近動(dòng)脈、神經(jīng)受損，嚴(yán)重可致血胸、氣胸甚至導(dǎo)絲、導(dǎo)管折斷殘留;搶救過(guò)程中可出現(xiàn)導(dǎo)管外脫、導(dǎo)管打折破裂、空氣栓塞、血栓形成、導(dǎo)管阻塞、局部感染，甚至導(dǎo)管性膿毒癥。

表1 256深靜脈穿刺成功患者的并發(fā)癥(n)

討 論

1 注意事項(xiàng) (1)施行鎖骨下靜脈穿刺，由于受胸內(nèi)壓和右心舒張的影響，吸氣時(shí)可為負(fù)壓，因此穿刺過(guò)程中及連接輸液器和測(cè)中心靜脈壓時(shí)，應(yīng)注意防止氣栓形成[5]。(2)留置管體外部分應(yīng)每日消毒，更換敷料。輸液完畢后，用1%肝素生理鹽水溶液沖洗管腔，并在管內(nèi)保留2～3ml此溶液用留置管附帶的夾子夾緊，封肝素帽。(3)每次輸液前，須先消毒留置管末端，再接輸液器。若置管后出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)馬上拔管進(jìn)行管頭細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，以便使用敏感抗生素控制感染。(4)快速置管對(duì)操作技術(shù)和無(wú)菌技術(shù)要求較高，切不可因快速置管而違反操作規(guī)程。256例置管病人中，發(fā)生誤穿、血腫、感染等不良反應(yīng)就 有42例，占16.4%。為了避免因并發(fā)癥導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，在穿刺前，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥必須告訴病人及家屬，充分征求意見(jiàn)，在取得同意并簽訂了書(shū)面協(xié)議書(shū)后方可進(jìn)行深靜脈穿刺。如果病人清醒，應(yīng)該向病人做好解釋工作，幫助消除思想顧慮，從而更積極配合操作。

2 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2.1 穿刺點(diǎn)感染 預(yù)防感染的根本在于無(wú)菌操作，在穿刺前對(duì)以穿刺點(diǎn)20cm為中心的周?chē)つw消毒3次，穿刺中注意無(wú)菌操作，并避免在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺。

2.2 穿刺點(diǎn)滲血 256例中有18例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，分析原因，應(yīng)為切口太大，或反復(fù)運(yùn)用擴(kuò)皮器使皮下組織疏松，但是肝素應(yīng)用過(guò)量或凝血機(jī)制較差的患者也會(huì)出現(xiàn)滲血。措施:切口太大者應(yīng)給予縫合線縫合，使切口變小，在操作過(guò)程中不應(yīng)反復(fù)使用擴(kuò)皮器，導(dǎo)致皮下組織疏松。肝素過(guò)量時(shí)給予魚(yú)精蛋白，改善其凝血機(jī)制。

2.3 誤穿動(dòng)脈[3]由于入針位置距動(dòng)脈很近，穿刺針易誤穿動(dòng)脈，故在頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)距動(dòng)脈0.5～1cm。穿刺針誤穿動(dòng)脈后一般回吸可見(jiàn)鮮紅色動(dòng)脈血，肉眼即可與靜脈血鑒別。但如果病人存在低氧血癥，則動(dòng)脈血液亦為暗紅色，此時(shí)應(yīng)以連接穿刺針后的注射器內(nèi)壓力進(jìn)行鑒別，如果內(nèi)力大者，則為動(dòng)脈血，反之則為靜脈血。

[1]余躍天，劉春艷，倪菊平，等.深靜脈穿刺置管術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用及體會(huì)[J].臨床急診雜志，2008，9(6):348-350.

[2]馬龍，卡力比努爾?力提甫.深靜脈穿刺置管術(shù)在危重患者中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31(1):33.

[3]趙平，丁代萬(wàn).深部靜脈穿刺置管術(shù)在急診搶救中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16(12):1561-1562.