■ 徐冬盡 潘習龍 張桂林 聶廣孟

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

我們對遵義市某三級甲等醫(yī)院的醫(yī)護人員以及住院患者進行訪談及調(diào)查，其中共發(fā)放醫(yī)護問卷（問卷A）300份，回收有效問卷266份，有效回收率為88.67％；發(fā)放患者問卷（問卷B）350份，回收有效問卷306份，有效回收率為87.43％。

1.2 調(diào)查方法

采用自編的訪談提綱以及調(diào)查問卷，由專人進行訪談以及問卷的發(fā)放和回收。

1.3 統(tǒng)計方法

問卷回收后由專人負責使用Epidata3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，主要分析方法為一般描述性分析以及Mann-Whitney Test檢驗。訪談錄音轉(zhuǎn)錄整理到Word文檔后，應用主題框架法進行分析。

2 結果

2.1 醫(yī)護人員的服務態(tài)度

在對醫(yī)護人員的服務態(tài)度評價上，61.65％的醫(yī)護人員選擇了“非常滿意”，而患者選擇“非常滿意”的占49.02％，還有34.97％的患者選擇了“滿意”，兩組均選擇“非常不滿意”的比例都不到1％。經(jīng)Mann-Whitney Test檢驗，Z=-5.53，P＜0.05，差異有顯著性，可以認為醫(yī)護人員在服務態(tài)度方面的滿意度自我評價高于患者評價（表1）。

2.2 醫(yī)護人員對患者需求的反應

在醫(yī)護人員對患者需求反應的評價上，33.83％的醫(yī)護人員選擇了“非常滿意”，而僅有3.27％的患者選擇了“非常滿意”；有47.71％的患者選擇了“滿意”，35.95％的患者選擇了“基本滿意”，而醫(yī)護人員中這兩項的比例分別是49.62％、14.29％。經(jīng)Mann-Whitney Test檢驗，Z=-6.676，P＜0.05，差異有顯著性，可以認為醫(yī)護人員在此問題上的滿意度的自我評價高于患者評價（表2）。

2.3 尊重患者的知情同意權

在尊重患者的知情同意權評價方面，65.41％的醫(yī)護人員選擇了“滿意”，44.77％的患者選擇了“滿意”；患者中選擇“非常不滿意”和“不滿意”的占總數(shù)的16.67％，而醫(yī)護人員選擇“非常不滿意”和“不滿意”的僅占總數(shù)的3.76％。經(jīng)Mann-Whitney Test檢驗，Z=-3.043，P=0.002，差異有顯著性，可以認為醫(yī)護人員在此問題上的滿意度自我評價高于患者評價（表3）。

2.4 經(jīng)濟費用問題

在對經(jīng)濟費用問題評價方面，對于大型檢查費，有46.41％的患者選擇了“基本滿意”，有40.23％的醫(yī)務人員選擇了“基本滿意”；對于藥費，有10.78％的患者選擇“非常不滿意”，25.82％的患者選擇“不滿意”，10.15％的醫(yī)護人員選擇“非常不滿意”，30.08％的醫(yī)護人員選擇“不滿意”；對于手術費，有41.73％的醫(yī)護人員選擇“基本滿意”，3.38％的醫(yī)護人員選擇“非常滿意”，而有34.80％的患者選擇了“基本滿意”，12.45％的患者選擇“非常滿意”。經(jīng)Mann-Whitney Test檢驗，大型檢查費、藥費、手術費用的滿意度Z值分別為-1.015、-0.283、-3.099，P值分別為0.31、0.777，0.002，兩組間大型檢查費和藥費的滿意度差異無顯著性，尚不能認為醫(yī)護人員和患者對大型檢查費和藥費的滿意度評價不同；手術費差異有顯著性，可以認為患者對手術費用的滿意度評價要高于醫(yī)護人員對手術費用的自我評價，這與實際情況也是相符的（表4）。

表1 醫(yī)護人員服務態(tài)度

表2 醫(yī)護人員對患者需求的反應

表3 尊重患者的知情同意權

表4 費用問題

表5 患者的信任

2.5 患者的信任

在患者對醫(yī)務人員的信任評價上，有35.62％的患者選擇了“非常信任”，有45.49％的醫(yī)護人員選擇了“比較信任”。經(jīng)Mann-Whitney Test檢驗，Z=-2.859，P=0.004，差異有統(tǒng)計學意義，可以認為患者對醫(yī)院的信任滿意度評價高于醫(yī)護人員的自我評價（表5）。

表6 醫(yī)患溝通

2.6 醫(yī)患溝通

在醫(yī)患溝通的評價上，有42.48％的患者選擇了“一般”，有14.38的患者選擇了“非常不滿意”和“不滿意”，而僅有3.01％的醫(yī)護人員選擇了“非常不滿意”和“不滿意”，有62.41％的醫(yī)護人員選擇了“滿意”。經(jīng)Mann-Whitney Test檢驗，Z=-6.945，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，可以認為患者對醫(yī)患溝通的滿意度評價低于醫(yī)護人員的自我評價（表6）。

3 主要問題及討論

從結果中我們可以看出，醫(yī)護人員與患者之間對于問題的滿意程度是不同的，醫(yī)護人員對于自身的服務態(tài)度、對患者的需求反應、尊重患者的知情同意以及醫(yī)患溝通方面滿意度高于患者，而對于信任以及手術費用方面患者滿意程度高于醫(yī)護人員。這與全國其他醫(yī)院普遍存在的問題相一致。

3.1 患者對醫(yī)療服務的要求不斷提高

本次調(diào)查中，醫(yī)護人員在服務態(tài)度方面的滿意度自我評價高于患者評價。其原因可能是隨著醫(yī)學模式（生物-心理-社會）的轉(zhuǎn)變、人們物質(zhì)文化生活水平的不斷提高、社會的前進發(fā)展，患者對醫(yī)護人員提出了更高的道德規(guī)范標準，要求醫(yī)護人員不僅要關注疾病本身，更要關心所患疾病的人。

3.2 隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)護人員的價值體系發(fā)生變化

近年來，在市場經(jīng)濟大潮的沖擊下，醫(yī)護人員的世界觀、人生觀、價值觀也隨之發(fā)生著巨大變化，一些人被金錢和物質(zhì)利益所誘惑，為人民服務的思想淡漠，缺少責任心，導致工作不負責任、如反映為對患者態(tài)度冷漠、利用信息不對稱的強勢位置以醫(yī)生身份謀取私利等，甚至有些醫(yī)務人員沒有以追求自己的崇高醫(yī)德醫(yī)術為理想，僅僅只關心自己的切身利益，從某種程度上損害了患者的身心健康和經(jīng)濟利益。

3.3 醫(yī)療服務價格與醫(yī)院提供的服務價值不相符

在醫(yī)療衛(wèi)生體制不夠合理的大環(huán)境下，醫(yī)療服務價格與醫(yī)院提供的服務價值不相符，加之政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構、人民健康投入資金不足（據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)每年政府的撥款只占醫(yī)院總收入的7％-8％，其余90％以上都是靠醫(yī)院經(jīng)濟運營得來），這就造成了醫(yī)院以盈利為目的的傾向。本次調(diào)查中，大型檢查費用以及藥費方面，患者和醫(yī)護人員的滿意程度沒有顯著差異，這可能與研究對象是住院患者有關。對于手術費用，患者滿意度高于醫(yī)護人員。醫(yī)護人員的服務費用入不敷出，造成了醫(yī)院利用一些體制性的漏洞，來實現(xiàn)其狹隘私利的行為，這就加劇了醫(yī)患之間的矛盾。

3.4 醫(yī)德教育淡化

本次調(diào)查訪談中，我們明顯發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員的醫(yī)德教育存在一定程度的不足。醫(yī)務人員接受醫(yī)德教育的狀況在很大程度上影響其醫(yī)療行為，與醫(yī)療行為直接相關，長期接受良好醫(yī)德教育的醫(yī)務人員能夠自覺地、有意識地調(diào)整自身醫(yī)療行為，使之符合醫(yī)德規(guī)范。醫(yī)德教育包括學校和醫(yī)院的醫(yī)德教育。當前，在很多醫(yī)學院的課程設置中，缺乏必要的醫(yī)德課程，進入醫(yī)院后，有的醫(yī)院受市場經(jīng)濟的負面影響，醫(yī)德教育淡化，有的醫(yī)院僅僅是走過場，注重形式毫無具體內(nèi)容，教育方式枯燥無味，也是導致醫(yī)德境界不高的重要原因。

4 思考與建議

作為一個教學醫(yī)院我們擔負著醫(yī)護人員和醫(yī)學生醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)和教育重任，抓好教學醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風建設，凈化醫(yī)療環(huán)境，規(guī)范醫(yī)療秩序，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，對構建和諧醫(yī)患關系有深遠的影響。因此，基于本次調(diào)查研究的結果，我們提出一下幾點建議：

4.1 完善醫(yī)德醫(yī)風管理制度

建立和完善醫(yī)德醫(yī)風管理制度既是醫(yī)院發(fā)展內(nèi)在的動力又是重要的保證［4］。首先，制定詳細的醫(yī)德醫(yī)風管理制度，對醫(yī)德醫(yī)風建設的目標、內(nèi)容、要求、監(jiān)督和獎懲做明確的規(guī)定，將醫(yī)德醫(yī)風建設工作納入全院醫(yī)護人員年度考評范圍，作為評優(yōu)和晉職晉級的考核依據(jù)，并嚴格實行一票否決制。其次，建立較為完善的院內(nèi)和院外監(jiān)督機制，加大對醫(yī)德醫(yī)風的監(jiān)管力度。對行業(yè)內(nèi)較突出的問題，如大處方、亂檢查、拿回扣等，加大清查和治理的力度，嚴查各類不正之風，對確實存在的問題按照規(guī)章制度嚴肅處理。醫(yī)院向社會聘請醫(yī)德醫(yī)風建設監(jiān)督員，如成立監(jiān)督員委員會等形式，定期召開會議，定期進行問卷調(diào)查，征求意見和建議，從而改進管理工作。

4.2 加強醫(yī)院文化建設，著眼教育，提高醫(yī)護人員整體素質(zhì)

4.2.1 著力培育正確的價值觀。醫(yī)院價值觀是指醫(yī)院在醫(yī)療實踐活動中所推崇的基本信念和共同價值觀念，它是醫(yī)院文化的核心，滲透于醫(yī)院成員的一切醫(yī)療實踐活動中［5］。要引導醫(yī)護人員正確處理國家、集體和個人利益之間的矛盾，使他們堅定為人民健康服務的思想，以解除患者的痛苦為己任，以救死扶傷的神圣職責為光榮，以向社會提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務為自己的價值取向。

4.2.2 抓好職業(yè)道德教育。把醫(yī)德教育作為崗前培訓和崗位培訓的重要內(nèi)容，緊緊抓住醫(yī)德形成和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，把職業(yè)道德、職業(yè)規(guī)范、職業(yè)責任作為基本教育內(nèi)容，針對不同人群，采取多種形式分層次教育，持之以恒地在醫(yī)護人員中進行以人為本，治病救人，全心全意為人民服務為核心內(nèi)容的職業(yè)道德教育。要注重教育的針對性和實效性，筑牢思想道德防線［6］。

4.2.3 加強健康的醫(yī)院文化教育。培育健康的醫(yī)院文化可以促進醫(yī)德醫(yī)風建設。用正確的文化理念，促進醫(yī)德醫(yī)風建設，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)務人員的思想行為。一是要樹立以患者為中心的服務理念，營造人性化服務的氛圍。二是要樹立高尚的醫(yī)學倫理道德觀念。對醫(yī)護人員進行醫(yī)德教育，樹立救死扶傷、無私奉獻的精神是預防醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關系的重要環(huán)節(jié)，也是指導醫(yī)護人員行為，激勵醫(yī)護人員對技術精益求精，提高業(yè)務水平的動力，更是調(diào)整醫(yī)患關系的杠桿。

4.3 注重對醫(yī)學生醫(yī)德信念的培養(yǎng)

醫(yī)德信念是醫(yī)務人員在已經(jīng)形成的一定的醫(yī)德認識、醫(yī)德情感和醫(yī)德意志的基礎上，其內(nèi)心逐步養(yǎng)成的一種實踐醫(yī)德義務的真誠信仰、強烈責任感和執(zhí)著追求。在教學醫(yī)院臨床實習是醫(yī)學生從理論走向?qū)嵺`的過渡期，也是職業(yè)道德的初步形成期。在實習中，醫(yī)學生扮演著一個特殊的角色：一方面，在帶教醫(yī)生眼里，他是一名正在接受指導和教育的醫(yī)學生；一方面，在病人眼中，他是生命守護神，是身披白衣能為自己看病、治病的醫(yī)生。醫(yī)學生對自身職業(yè)的認識和評價是在實習時期開始明晰的，醫(yī)學生的職業(yè)道德、服務意識、醫(yī)德醫(yī)風的養(yǎng)成在這一階段亦至關重要。因此，教學醫(yī)院在進行醫(yī)德醫(yī)風建設時，要更加注重對臨床實習醫(yī)學生的醫(yī)德醫(yī)風教育工作。一方面要組織形式多樣的討論會，強化醫(yī)學生的自我教育意識，讓他們在案例中發(fā)現(xiàn)問題，及時討論，提高認識，吸取教訓；另一方面帶教醫(yī)生要起到模范帶頭作用，用自己的言傳身教為實習醫(yī)學生樹立良好榜樣，影響實習醫(yī)學生的言行。此外，還要定期對實習醫(yī)學生進行醫(yī)德醫(yī)風考評，調(diào)查患者對實習醫(yī)學生的滿意度，促使他們按照規(guī)范約束自己的言行，強化他們的醫(yī)德意識。

4.4 轉(zhuǎn)變醫(yī)德醫(yī)風的教育方式

加強醫(yī)德醫(yī)風建設重在教育，但要適應新形式，探索新方法和開創(chuàng)新思路。在教育醫(yī)護人員樹立正確的人生觀、價值觀和道德觀時，重點在方法上做好如下三個轉(zhuǎn)變。

4.4.1 從“灌輸型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皢l(fā)誘導型”。要引導醫(yī)護人員自我教育，采取融知識性、趣味性、針對性、指導性為主體的多種形式，達到理順觀念，規(guī)范行為的目的。

4.4.2 從“務虛型”轉(zhuǎn)為“務實型”。結合工作實際，將思想教育貫穿、滲透到各項工作、管理制度之中，力戒形式主義。

4.4.3 從“教育型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖挥研汀?。改變?nèi)藗兊乃枷胗^念，依靠經(jīng)濟處罰不可能奏效，要與教育對象建立在平等的人格基礎上，通過交友式的情感延伸及雙方的交流達到思想共識。

4.5 加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以提高醫(yī)務人員的待遇

由于我國正處在社會變革的轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也正在探索進行中，有些措施及法規(guī)難以一步到位，致使一些嚴以律已的道德踐行者在實際利益上存在著不同程度的缺損，一定意義上反映的正是他們的道德行為事實上未得到應有的肯定，或者是得到觀念上的肯定而利益上的否定。這樣一種現(xiàn)實，實際上導致少數(shù)醫(yī)務人員心態(tài)的不平衡，從某種程度上致使他們道德越軌，從而在道德約束上的言行不一。因此，必須深化和加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，獎“廉”罰“腐”，努力提高醫(yī)務人員的待遇，使其與社會的經(jīng)濟發(fā)展相適應。

［1］劉振山.新時期醫(yī)德建設要繼承與體現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)德［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2002，20（10）：77.

［2］于嵐.談醫(yī)德與醫(yī)療糾紛之因果［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19：687-688.

［3］陳建偉，高詠紅.醫(yī)務人員道德失范原因分析及道德重建［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（3）：156-158.

［4］李麗萍.在深化醫(yī)院改革中加強醫(yī)德醫(yī)風建設［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2006，3（1）：33-34.

［5］毛向陽.加強醫(yī)院文化建設的思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6（1）：98-99.

［6］束雅春.大力推進醫(yī)德醫(yī)風建設努力構建和諧醫(yī)患關系［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，14（10）：118-119.

徐冬盡：貴州遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院團委書記，政工師。

E-mail：dongjinxu@126.com