■ 蕭海娟 連曉敏 韓全意

中共中央國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），把基本醫(yī)療保障作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“四大體系”的首要支柱；國務院關于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（以下簡稱《實施方案》），也把擴大醫(yī)保覆蓋面與提高保障水平，列為三年內“五項改革”的首要任務和目標。實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”的戰(zhàn)略目標為期不遠，到2009年11月底，全民醫(yī)保制度框架業(yè)已完成。全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人數為3.6億人，參加新型農村合作醫(yī)療的人數為8.3億人?；踞t(yī)療保障制度是社會保障體系的組成部分，也是衛(wèi)生事業(yè)的重要內容。黨中央、國務院提出全民醫(yī)保的戰(zhàn)略構想是對構建社會主義和諧社會有力的保證，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展指明了方向。

面對如此重大的社會變改，醫(yī)院作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者，在醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)保費用結算與支付、項目審核及數據上傳、質量控制等方面的壓力越來越大。隨著全民醫(yī)保覆蓋面的迅速擴大和基本醫(yī)療保障水平的明顯提高，對醫(yī)保管理水平和專業(yè)技能也提出了更高的要求。醫(yī)保從業(yè)人員的綜合素質能否適應新形勢的變化，職稱評定和定崗定編，醫(yī)院醫(yī)保管理評價體系和人才培訓體系的建立是目前醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員隊伍建設最為突出的問題。

醫(yī)院從事醫(yī)保管理人員，有的是從臨床抽調的，有的是從財務、收費等不同崗位抽調的，醫(yī)保政策水平、專業(yè)知識技能參差不齊，特別是醫(yī)保管理已成為醫(yī)院管理的一項重要內容，是醫(yī)院組織架構中的一個職能科室，而從業(yè)人員沒有業(yè)務職稱，在評職晉級方面受到極大挫折，嚴重影響了從業(yè)人員的工作積極性，制約了醫(yī)院醫(yī)保管理良性發(fā)展，成為醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員反映最為強烈的問題。針對這一現(xiàn)狀，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理分會在全國選擇部分醫(yī)院開展了《醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員現(xiàn)狀調查分析》，著重調查目前全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員到底是什么樣的現(xiàn)狀，對年齡結構、知識結構、從業(yè)前的工作背景，對專業(yè)技術職稱的需求、培訓體系和評價體系建設等方面進行調查研究，對建立科學合理的人才培養(yǎng)和專業(yè)技術職稱評聘機制、醫(yī)院醫(yī)保管理評價體系為政府有關部門提供參考數據。

1 資料來源與方法

1.1 資料

本研究根據地理位置及參保人群的覆蓋面等情況，從全國抽取16個省作為調查地區(qū)，從中篩選規(guī)模較大的三甲醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室為調查對象，全部為現(xiàn)場典型調查。發(fā)放問卷101份，回收有效調查表101份，回收率100％，無效調查表1份，占總數的1％，收到意見和建議50余份，占比60.24％。

1.2 方法

通過設計調查問卷與訪談提綱，采取個人深入訪談的方法，對有疑問的問卷進行核實，以保證數據的完整、真實和標準。通過EPIDA3.1數據錄入，SPSS2.0整理分析。

2 結果

2.1 醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員構成

2.1.1 醫(yī)療保險辦公室主任職稱、學歷、性別、年齡構成。醫(yī)療保險辦公室主任職稱構成：副高38人占45.78％，中級職稱31人占比37.35％；其他人員14人占比16.87％；醫(yī)療保險辦公室主任學歷構成：大專占比18.07％；大學本科占比60.24％，碩士研究生及以上占比21.69％。醫(yī)療保險辦公室主任性別構成：男性36.14％，女性63.86％；醫(yī)療保險辦公室主任年齡構成，年齡最大58歲，最小36歲，平均年齡48.82歲。

2.1.2 醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員年齡構成。在設有醫(yī)療保險辦公室的101家三甲醫(yī)院中，醫(yī)療保險辦公室平均配有人員5.20人。從表1中可以看出，年齡構成比：20～30歲占21.02％；31～40歲占29.58％，41歲以上占49.41％；其中最大年齡68歲，為返聘人員。可以看出醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員年齡老化的現(xiàn)象比較嚴重。

2.2 醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員學歷構成

本研究調查顯示，研究生以上學歷僅占1.67％；大學本科學歷占8.84％；大專學歷占40.95％；中專以下學歷占47.54％；學歷水平呈地區(qū)式分布，發(fā)達地區(qū)及醫(yī)療保險覆蓋人群較大地區(qū)的醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員學歷水平偏高（表1）。

2.3 醫(yī)院醫(yī)保工作人員的從業(yè)背景

從表2中可以看出醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員的從業(yè)背景非常復雜。部分人員以前從事財務、收費等工作，不具備醫(yī)學知識，未接觸過臨床工作，對政策解讀能力差。部分人員以前從事護理工作，能夠理解掌握政策的精神，但缺乏正規(guī)的培訓，距離醫(yī)保需要的一專多能人才距離還較遠。醫(yī)生從事醫(yī)療保險工作所占的比例較小，只占16.74％；醫(yī)療保險從業(yè)人員的從業(yè)背景存在地區(qū)性差異河南、河北省從事醫(yī)療保險工作的醫(yī)生比較多；貴州、江蘇省從事醫(yī)療保險工作的財務人員比較多。

表1 被調查醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員學歷構成（％）

表2 被調查醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員專業(yè)背景（％）

表3 被調查醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員接受培訓現(xiàn)狀（次）

2.4 醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的培訓經歷

目前針對醫(yī)療保險從業(yè)人員的培訓較少，被調查者平均每年接受培訓次數僅為2.9次，尚未建立繼續(xù)教育機制。從表3中可以看出，醫(yī)療保險工作人員大部分宣傳培訓是由醫(yī)保中心進行組織，多數省市無醫(yī)保專業(yè)性論壇、學會等，其中北京市組織的學術活動較多，如協(xié)和醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院多次組織醫(yī)保論壇。醫(yī)保從業(yè)人員專業(yè)知識繼續(xù)教育的工學矛盾非常突出。因沒有相應的專業(yè)及考核機制，從而得不到普遍的重視。并且沒有強制性的規(guī)范模式和要求，學習完全依賴自覺。機制上的空白，使學與不學一個樣成為必然。醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育的精神就是在于提高其專業(yè)知識和能力水平，幫助他們開拓新的專業(yè)發(fā)展方向。繼續(xù)教育是一種知識更新的自主學習，現(xiàn)醫(yī)保從業(yè)人員為適應工作崗位要求充電式的自主學習，由于沒有完善的繼續(xù)教育管理制度，很可能使繼續(xù)教育在一部分人當中流于形式，影響醫(yī)保工作人員專業(yè)知識和專業(yè)水平的提高。

3 討論和建議

3.1 建立規(guī)范的醫(yī)院醫(yī)保專業(yè)隊伍

加快增設醫(yī)保管理專業(yè)職稱，將其納入醫(yī)院正式職稱系列中，以利于穩(wěn)定隊伍，提升專業(yè)化水平。醫(yī)療保險工作是一項長期復雜的系統(tǒng)性工作，醫(yī)保管理工作在醫(yī)院是一個重要的職能管理部門和樞紐，它涉及到醫(yī)院的醫(yī)療、物價、收費、財務、信息等部門，任務繁重，工作量大，多數人員面臨無相應的專業(yè)技術職稱晉升，造成醫(yī)院很難留住醫(yī)保人才的嚴重現(xiàn)實問題。建議有關部門可先考慮醫(yī)保管理崗位技能評定，制定標準、編寫培訓大綱、統(tǒng)一考試、持證上崗。另外，還應建立醫(yī)療保險專業(yè)人員的資格認證、定期培訓考核和上崗制度，以強化醫(yī)保管理的專業(yè)性、權威性以及內控能力和外服能力。

3.2 建立醫(yī)院 醫(yī)保從業(yè)人員人力資本補償機制

政府要加強對醫(yī)保工作的支持力度，增加投入，醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員是連接醫(yī)保中心及醫(yī)院的紐帶和橋梁。其待遇、職稱、經濟收入依靠醫(yī)院，但工作重點是為地方參保人員服務，他們負責宣傳醫(yī)保政策、負責醫(yī)療保險基金的控制，醫(yī)保費用審核等重要工作，但在醫(yī)院所處的地位相對不太公平。這就需要建立醫(yī)療保險從業(yè)人員的人力資本補償機制。落實公益性，調動積極性是穩(wěn)定醫(yī)療保險從業(yè)人員積極性的基礎，醫(yī)療保險人力資本補償路徑通過醫(yī)保辦和醫(yī)保經辦機構對醫(yī)院年終考核優(yōu)秀者給予獎勵，獎金多少由各地經辦機構視情況確定。補償機制的確立：一方面可以調動醫(yī)療保險從業(yè)人員的積極性，另一方面，可以提高醫(yī)療保險從業(yè)人員的榮譽感。

3.3 將醫(yī)院醫(yī)保管理納入醫(yī)療機構評審體系

醫(yī)療機構評價的含義是由一個醫(yī)療機構之外的專業(yè)權威組織對這個機構進行評估，以判斷評定這個機構對質量管理體系標準的符合程度。國際上通用的標準為JCI，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)醫(yī)藥管理局開展“醫(yī)院管理年活動”六大工作目標分別是提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、優(yōu)化服務流程、改善就診環(huán)境、提高服務意識、改善服務態(tài)度；加強財務管理，依法規(guī)范經濟活動；嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費；大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德建設。其中附有20多條具體標準，卻沒有涉及到醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作，建議衛(wèi)生行政主管部門把醫(yī)院的醫(yī)保管理工作納入醫(yī)療機構評審評價體系。

3.4 建立健全機構設置，明確醫(yī)院醫(yī)保辦職責和功能任務

沒有設立醫(yī)保辦的醫(yī)院，應盡快建立醫(yī)療保險辦公室，定崗定編，明確醫(yī)保辦的功能任務。醫(yī)療保險辦公室在醫(yī)院應該是獨立職能科室，對一些問題的處理要有自主權，使醫(yī)保管理在醫(yī)院管理方面都能做到有章可循、有制度可依，避免管理上的主觀性和盲目性，使全院醫(yī)保工作走向制度化、規(guī)范化的軌道。在全民醫(yī)保大環(huán)境下為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，打下堅實的基礎。

3.5 加強醫(yī)院醫(yī)療保險人才的培養(yǎng)

醫(yī)保人才培養(yǎng)首先應深刻認識投資與效益的關系，不難理解，醫(yī)保人才的知識轉化可給醫(yī)院帶來顯著的經濟收益與社會效益，但值得注意的是這些效益的產生具有間接性與長期性。正是由于效益間接性與長期性的原因，一些醫(yī)院往往對醫(yī)保人才培養(yǎng)存在短期效益的思想與行為，采取醫(yī)保人才的“拿來主義”（主要靠引進人才）、“實用主義”（缺什么人才引進或培養(yǎng)什么人才，什么時候缺，什么時候引進或培養(yǎng)）的人才培養(yǎng)，缺乏規(guī)劃性、目標性與延續(xù)性。這必然影響了醫(yī)院醫(yī)療保險人才培養(yǎng)工作的正常開展與醫(yī)院遠期目標的實現(xiàn)。所以醫(yī)院醫(yī)療保險人才培養(yǎng)應有規(guī)劃性、目標性與延續(xù)性，建立完善的人才培養(yǎng)管理制度，并長期開展工作，這樣才能培養(yǎng)出醫(yī)院所需要的人才，才能真正體現(xiàn)出醫(yī)療保險人才培養(yǎng)的效益性。新時期醫(yī)院醫(yī)療保險人才培養(yǎng)工作應做到：充分認識醫(yī)療保險人才在醫(yī)院中的作用與地位，充分認識醫(yī)療保險人才培養(yǎng)工作的重要性，把醫(yī)療保險人才的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)的規(guī)劃之中，選擇有醫(yī)學專業(yè)基礎，有管理素質的人員，進行系統(tǒng)學習，進行有計劃的目標培養(yǎng)，使之成為一專多能的綜合型、復合型專業(yè)人才。

3.6 加強繼續(xù)教育及專業(yè)技術培訓

醫(yī)療保險制度在我國尚處于起步階段，是一門新興學科。傳統(tǒng)的教育觀念是一次性學校教育，在這種觀念的長期影響下，許多醫(yī)療保險從業(yè)人員對醫(yī)療保險專業(yè)知識繼續(xù)教育的深遠意義認識不足，以能勝任目前的工作為最終。醫(yī)院領導對人員外出參加繼續(xù)教育活動會影響正常的工作，又增加經費支出，所以不支持參加這種繼續(xù)教育活動。繼續(xù)教育是一種知識更新的自主學習，其宗旨就是在于提高醫(yī)保工作人員專業(yè)知識和能力水平，幫助他們開拓新的專業(yè)發(fā)展方向?，F(xiàn)在，醫(yī)保工作人員為適應工作崗位要求充電式的自主學習，由于沒有完善的繼續(xù)教育管理制度，很可能使繼續(xù)教育在一部分人當中流于形式，影響醫(yī)保工作人員專業(yè)知識和專業(yè)水平的提高。

目前，醫(yī)保工作人員專業(yè)知識繼續(xù)教育缺乏相應的競爭激勵機制。建議醫(yī)院領導和有關部門，結合醫(yī)院實際情況，完善繼教管理制度及激勵機制，同時建立起考核評估體系，盡快完成組織管理機構建設和規(guī)章制度建設。一是要制定工作計劃，認真組織實施，使醫(yī)保工作人員專業(yè)知識繼續(xù)教育工作運行到位，做到考核客觀、評價合理、學用結合，建立一個管理規(guī)范化、制度化、科學化的醫(yī)保工作人員專業(yè)知識繼續(xù)教育機制；二是繼續(xù)教育及培訓要靈活多樣，除舉辦學習班、培訓班外，還可以開展專題講座、學術報告、經驗交流、優(yōu)秀論文評選等多種形式，方便在職醫(yī)保工作人員學習，使醫(yī)療保險從業(yè)人員在原有基礎上，更加拓展，提高所需要的知識技能；三是繼教內容要新穎實用，具有先進性，醫(yī)療保險從業(yè)人員專業(yè)知識繼續(xù)教育的目的在于更新知識，提高工作水平和工作能力。這種教育對象、任務、目的決定了醫(yī)療保險從業(yè)人員專業(yè)知識繼續(xù)教育內容具有靈活、開放和實用的特點；四是在繼教的選題上要堅持當前急需和長遠建設相結合，注重先進性、實用性等特點，使醫(yī)療保險從業(yè)人員專業(yè)知識繼續(xù)教育的內容不斷適應醫(yī)療服務工作發(fā)展的要求，適應廣大醫(yī)療保險從業(yè)人員工作崗位和職業(yè)發(fā)展的要求，使他們及時了解最新醫(yī)療保險的理論知識和發(fā)展趨勢，并盡量廣博地吸收相關學科知識。

毛澤東同志曾經說過：“政策和策略確定之后，干部就是決定因素?！币獔?zhí)行好、落實好國家醫(yī)保政策關鍵是各級各類醫(yī)保管理從業(yè)人員。無論是醫(yī)保經辦機構人員，還是醫(yī)院醫(yī)保管理人員，它們的政策水平、綜合能力、專業(yè)技能的高與低、強于弱，直接影響著醫(yī)保大環(huán)境下的工作效能。各級主管部門和醫(yī)院領導應充分重視醫(yī)保從業(yè)人員的關鍵崗位和工作重要性。從職稱評定、崗位技能、人才培養(yǎng)、隊伍建設、評審評價等方面加大支持力度，打造一支忠誠事業(yè)、恪守職責、甘于奉獻的醫(yī)保管理隊伍。

韓全意：中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保分會秘書長。

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