李源斌 伍全概 李衛(wèi)東

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院兒科，廣東 中山 528415

先天梅毒也稱胎傳梅毒，是梅毒螺旋體由母體經(jīng)過胎盤進入胎兒血循環(huán)，引起胎兒感染。目前世界上超過100萬的嬰兒出生即患胎傳梅毒[1]。近年來我國先天梅毒的發(fā)病率呈上升趨勢，先天梅毒是威脅新生兒生命的重要疾病之一，因此先天梅毒的防治工作日益重要。我們對本院2007年1月至2010年4月住院治療的50例先天梅毒患兒進行了回顧性臨床分析，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年4月在我院新生兒科住院50例確診先天梅毒患兒。男30例，女20例，男女比例為3∶2。入院年齡1天內(nèi)15例，1～7天25例，8-28天10例。其中早產(chǎn)兒18例，足月兒32例；小于胎齡兒37例，適于胎齡兒13例；出生體重＜1500g 2例，1500～2500g 30例，超過2500g 18例；出生時輕度窒息3例，重度窒息1例，出生時無窒息46例。

1.2 先天性梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①生母為梅毒患者，患兒臨床表現(xiàn)有典型早期或晚期先天性梅毒損害或標(biāo)記。②無癥狀新生兒先天性梅毒的診斷依據(jù)：新生兒及其母親血清學(xué)檢查陽性，且新生兒梅毒血清學(xué)抗體滴度較其母親高4倍以上或梅毒19S-IgM陽性，而無臨床癥狀。本院血清學(xué)檢查方法采用TPPA及RPR。

1.3 治療措施及隨訪方法 所有患兒給予青霉素鈉鹽針治療（青霉素過敏除外），青霉素鈉用法：第一周5萬U/Kg.次，靜脈滴注，q12h，第二周青霉素鈉5萬U/Kg.次，靜脈滴注，q8h，10—14天為1個療程，對確診神經(jīng)梅毒者則療程延長≥3周[3]。其中2例患兒出現(xiàn)青霉素過敏，改用紅霉素針靜脈滴注，20mg/（Kg.d），療程≥2周。隨訪：所有患兒分別于治療結(jié)束后1，3，6，12，18個月進行血清學(xué)及臨床檢查。

1.4 患兒母親資料 患兒母親均在我院產(chǎn)科確診為妊娠合并梅毒?；純耗赣HTPPA均陽性，RPR滴度為陰性～1∶64不等，患兒母親孕期經(jīng)正規(guī)驅(qū)梅治療3例，孕期未給予正規(guī)驅(qū)梅治療者或未治療共47例。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) ①早產(chǎn)兒18例(占36%)，足月兒32例(占64%)；小于胎齡兒37例(占74%)，適于胎齡兒13例(占26%)；出生體重＜1500g 2例(占4%)，1500～2500g 30例(占60%)，超過2500g 18例(占36%)。②皮膚損害42例(占84%)，包括肢端掌趾脫皮、斑丘疹、梅毒性天皰瘡。③粘膜損害12例(占24%)；12例患有不同程度的鼻塞，鼻腔分泌物增多。④肝脾腫大28例(56%)。⑤腹脹26例(52%)。⑥病理性黃疸21例(42%)。⑦貧血11例(占22%)。⑧呼吸困難8例(16%)。⑨有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3例(6%)：3例患兒出現(xiàn)嗜睡、拒奶、意識障礙及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

2.2 主要合并癥 先天性巨細(xì)胞病毒感染2例，缺氧缺血性腦病1例，先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損）1例。

2.3 梅毒血清學(xué)檢查及其他輔助檢查 ①50例患兒TPPA和RPR均(+)，RPR滴度≥1∶8，32例RPR滴度與母親相比升高至少4倍以上，18例RPR滴度與母親相比升高2倍或以上，伴有臨床表現(xiàn)。②血小板減少11例（22%）。③貧血11例(Hb＜145g/L＝(占22%)。④骨質(zhì)損害17例(34%)，17例患兒長骨攝片異常，主要表現(xiàn)為四肢長骨骺端呈溶骨性破壞、骨骺分離等特征性改變。⑤CMV IgM(＋)2例（4%）。⑥X線胸片檢查：有肺炎X線表現(xiàn)8例（16%）。⑦全血生化檢查：總膽紅素＞256μmol/L21例（42%），總蛋白＜40g/L有4例（8%），白蛋白＜20g/L有4例（8%），ALT及AST升高有9例（18%）。⑧腦脊液TPPA和RPR均(+)、腦積液細(xì)胞數(shù)及蛋白升高有6例(12%)。⑨CK-MB升高有3例(6%)。⑩蛋白尿有1例(2%)。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸及隨訪結(jié)果 本組患兒中，除2例因青霉素過敏而改用紅霉素治療外，其余均給予青霉素正規(guī)治療后取得了較好的效果，50例先天梅毒患兒中有49例痊愈或好轉(zhuǎn)，1例死亡，死因為不可逆的嚴(yán)重多臟器功能損害。隨訪49例先天梅毒患兒，分別于治療結(jié)束后1，3，6，12，18個月時進行，隨訪結(jié)果如圖1。

49例先天性梅毒患兒隨訪結(jié)果（例數(shù)，占百分比）

3 討論

先天梅毒又稱胎傳梅毒，是孕婦感染梅毒后，梅毒螺旋體由母體血行通過胎盤侵入到胎兒體內(nèi)引起的梅毒[4|。梅毒螺旋體通過兩個途徑影響胎兒，一是經(jīng)過臍靜脈血進入胎兒體內(nèi)，發(fā)生胎兒梅毒，累及胎兒的各器官系統(tǒng)；二是感染胎盤，發(fā)生小動脈內(nèi)膜炎，導(dǎo)致胎盤功能嚴(yán)重障礙。兩者均可造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡、先天畸形等。

先天梅毒臨床特點及診斷：先天性梅毒常累及皮膚粘膜、血液、骨骼、泌尿、消化、呼吸、中樞神經(jīng)等多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣性：皮膚損害是先天梅毒新生兒的重要體征，本組50例先天梅毒患兒中有42例出現(xiàn)皮膚損害(占84%)，包括肢端掌趾脫皮、斑丘疹、梅毒性天皰瘡。肝脾大是僅次于皮疹的先天梅毒體征，本組50例先天梅毒患兒中有28例出現(xiàn)肝脾腫大(56%)，其他表現(xiàn)包括早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒、鼻塞、貧血、黃疸及神經(jīng)系統(tǒng)損害（表現(xiàn)為嗜睡、拒奶、意識障礙及抽搐等）等。輔助檢查可見貧血、血小板減少癥、低蛋白血癥、肝功能異常、心肌損害、腎臟受累、骨梅毒及肺部損害等。在先天性梅毒的診斷方面，在臨床上發(fā)現(xiàn)新生兒有不明原因的肢端、掌趾脫皮水皰，皮膚斑丘疹，鼻腔內(nèi)分泌物增多，或呼吸困難、腹脹、肝脾腫大、貧血、血小板減少、蛋白尿者應(yīng)高度懷疑本病的可能，胎傳梅毒的診斷目前普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)是母親患有梅毒，患兒有早期胎傳梅毒的臨床表現(xiàn)或血清RPR滴度高于母親4倍以上。無癥狀的新生兒先天梅毒的診斷：這類患兒出生時或新生兒期無臨床表現(xiàn)，但梅毒血清學(xué)檢查RPR及TPPA陽性，多見于母親孕期篩查出梅毒且予以驅(qū)梅治療或妊娠晚期感染梅毒所生的新生兒。這類患兒雖梅毒血清學(xué)RPR及TPPA陽性，但滴度與產(chǎn)婦分娩時相同或更低，確定診斷有時比較困難，因為RPR及TPPA二者都是IgG，可通過胎盤，進入胎兒體內(nèi)，因此在新生兒TPPA陽性還不能確認(rèn)診斷先天梅毒，而梅毒特異性抗體19S-IgM不能通過胎盤，故梅毒特異性抗體19S-IgM是診斷先天梅毒的有力證據(jù)，但目前在國內(nèi)僅少數(shù)大醫(yī)院能開展梅毒特異性抗體19S-IgM檢查，因此在無法行19S-IgM檢查的醫(yī)院，對這些可疑病例，應(yīng)在生后l、2、3、6和12個月監(jiān)測血清學(xué)變化。如患兒無感染，則RPR滴度漸降并于6個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，如無變化甚至上升，應(yīng)考慮先天梅毒；特異性抗體滴度陽性可達(dá)1年，如1年以上仍陽性應(yīng)考慮先天梅毒可能性大。50例先天性梅毒患兒中腦脊液TPPA和RPR均(+)、腦積液細(xì)胞數(shù)及蛋白升高有6例(12%)，只有3例出現(xiàn)嗜睡、拒奶、意識障礙及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，神經(jīng)梅毒患兒可無明顯癥狀，因此應(yīng)重視先天性梅毒患兒腦脊液檢查以幫助診斷神經(jīng)梅毒。

胎傳梅毒的治療應(yīng)首先選擇青霉素，本組患兒中，除2例因青霉素過敏而改用紅霉素治療外，其余均給予青霉素正規(guī)治療后取得了較好的效果，50例先天梅毒患兒中有49例痊愈或好轉(zhuǎn)，1例因為不可逆的嚴(yán)重多臟器功能損害而死亡，本組患兒治療效果說明先天性梅毒患兒若能得到及時診斷和規(guī)范治療，可取得良好的效果和預(yù)后。新生兒有下列情況應(yīng)該接受抗梅毒治療：[5]①確診或疑診先天性梅毒；②母親孕期治療情況不明；③母親在分娩前4周才開始治療；④母親治療后RPR滴度未下降4倍以上，或在滴度下降4倍前分娩；⑤母親用非青霉素治療。先天性梅毒患兒隨訪很重要，可以動態(tài)觀察病情變化，先天性梅毒患兒受損臟器中皮膚損害恢復(fù)最快（治療結(jié)束后的1月內(nèi)皮疹全部消退），骨損害恢復(fù)正常需時間最長。血RPR多在6個月至12月轉(zhuǎn)陰，TPPA多在12個月至18月轉(zhuǎn)陰。

[1]VASQUEZ-MANXANILLA 0，DICKS0N－G0NZALES S S M，SALAS J G，et a1.Congenital syphilis in valera，Venezuela[J].J Trop Pediatr，2007，53(4)：274－277.

[2]金漢珍，黃德珉，官希吉，等.實用新生兒學(xué)（第3版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：359－362.

[3]中華醫(yī)學(xué)會上海分會.先天性梅毒[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998：166－167.

[4]Etreich S，F(xiàn)roster GE.STD in children：introduction[J].Genitourin Med，1992(68)：2－8.

[5]陳超.先天性梅毒的早期診斷及防治[J].中國實用兒科雜志，2004，19(4)：202－204.