湯偉忠,鄭 軍,趙 慶,陳一鳴

腰椎間盤突出癥是臨床常見病之一,部分患者需手術(shù)治療,近 10年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展,對(duì)脊柱穩(wěn)定重要性認(rèn)識(shí)的提高,內(nèi)固定有發(fā)展成為常規(guī)術(shù)式的趨勢,現(xiàn)回顧性分析我院 60例未置內(nèi)固定的經(jīng)典手術(shù),對(duì)其療效及對(duì)腰椎間穩(wěn)定性的影響,以期對(duì)今后手術(shù)方案選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 1998—2008年我院骨傷科住院的腰椎間盤突出癥患者 60例為研究對(duì)象,診斷依據(jù) 《腰椎間盤突出癥》的標(biāo)準(zhǔn)[1],患者均為單節(jié)段椎間盤突出,排除 2個(gè)及以上節(jié)段椎間盤突出或伴有腰椎不穩(wěn)定或其他腰椎疾病者。本組男 34例,女 26例;年齡 22～65歲,平均 42.6歲;隨訪時(shí)間為術(shù)后 3～6年,平均 4年 3個(gè)月?；颊呔鶠閱喂?jié)段髓核摘除未置內(nèi)固定手術(shù),按術(shù)式不同分為:全椎板切除髓核摘除 (全椎板組)20例,其中男 12例,女 8例;年齡 45～65歲,平均 53歲;病程 1～3年;L4～5椎間盤突出12例,L5～S1椎間盤突出 8例。半椎板切除 (半椎板組)25例,其中男 14例,女 11例;年齡 32～55歲,平均 45歲;病程 6個(gè)月 ～2年;L4～5椎間盤突出 15例,L5～S1椎間盤突出 10例。開窗髓核摘除 (開窗組)15例,其中男 9例,女6例;年齡 22～41歲,平均 37歲;病程3個(gè)月 ～ 1年;L4～5椎間盤突出 8例,L5～S1椎間盤突出 7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者術(shù)前均有腰和下肢麻木、疼痛,無二便障礙,直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn) (+),小腿感覺障礙 36例,肌力減退 30例。

1.3 方法 回顧性分析 60例腰椎間盤突出癥患者不同手術(shù)方式術(shù)后臨床療效、腰椎的穩(wěn)定性及腰椎穩(wěn)定性與臨床療效的關(guān)系。

1.4 療效評(píng)定 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按 Oswestry功能障礙指數(shù) (ODI)問卷及改良Macnab(改良麥?zhǔn)?法進(jìn)行綜合評(píng)定。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):癥狀完全消失,恢復(fù)正常的工作和生活;良:有輕微癥狀,活動(dòng)輕度受限,對(duì)工作和生活無影響;中:癥狀減輕,活動(dòng)受限,影響工作和生活;差:治療前后無差別,甚至加重。穩(wěn)定性評(píng)定攝腰椎功能位 X線片與術(shù)前比較。

1.5 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均有 CT和MRI證實(shí)有椎間盤突出,腰椎功能位 X線檢查無不穩(wěn)定表現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 率的比較采用 χ2檢驗(yàn);單向有序資料比較采用秩和檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后中期隨訪臨床療效比較 3組患者術(shù)后中期臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Hc=8.52,P＜0.05,見表 1)。全椎板組、半椎板組、開窗組患者優(yōu)良率分別為 55%(11/20)、84%(21/25)、 93%(14/15)。

表1 3組患者術(shù)后中期臨床療效比較 (例數(shù))Table 1 Comparison of postoperative therapeutic effect

2.2 3組患者術(shù)后中期隨訪腰椎不穩(wěn)定性比較 3組患者術(shù)后中期腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.17,P＜0.05,);其中半椎板組和開窗組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表 2)。

2.3 腰椎穩(wěn)定性與臨床療效 腰椎穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組臨床療效比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=1.34,P＞0.05,見表 3)。腰椎間盤突出癥術(shù)后中期患者腰椎不穩(wěn)定組優(yōu)良率為 61%(11/18),腰椎穩(wěn)定組優(yōu)良率為 83%(35/42)。

組別 例數(shù) 不穩(wěn)定例數(shù)不穩(wěn)定發(fā)生率(%)全椎板組 20 9 45半椎板組 25 7 28開窗組 15 2 13

表2 3組患者術(shù)后腰椎不穩(wěn)定發(fā)生率比較Table 2 The incidence of postoperative lumbar spine instability

表3 腰椎穩(wěn)定性與臨床療效的關(guān)系 (例數(shù))Table 3 The relationship between lumbar stability and therapeutic effect

3 討論

3.1 經(jīng)典的髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出的療效 經(jīng)典的髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥有 70余年的歷史,隨著骨科新理論、新技術(shù)的出現(xiàn),從簡單的微創(chuàng)手術(shù),到復(fù)雜的人工椎間盤置換,也出現(xiàn)了一些爭議,究竟應(yīng)該怎么看待常規(guī)髓核摘除術(shù)后影像學(xué)出現(xiàn)的一些解剖學(xué)改變?是否所有椎間盤突出癥的手術(shù)都需要融合?如何正確掌握各種術(shù)式的適應(yīng)證?如何評(píng)價(jià)各種手術(shù)的治療效果。

侯樹勛等[2]報(bào)道 104例患者術(shù)后隨訪8～20年 (平均 12.7年)的優(yōu)良率:開窗組為 83.8%,半椎板組為 77.3%,全椎板組為 43.5%。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì) 273例腰椎間盤突出癥行經(jīng)典手術(shù)的患者隨訪 3年以上,總優(yōu)良率為85.71%,隨訪 3～4年時(shí) (中期隨訪)的優(yōu)良率為 95.58%,5～9年時(shí) (長期隨訪)為 85.82%,10年以上優(yōu)良率為75.00%。認(rèn)為在腰椎間盤突出癥后路經(jīng)典手術(shù)有良好的長期療效[3]。

本組患者中期隨訪療效與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符,支持了經(jīng)典髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效確切的觀點(diǎn)。3組患者中期臨床療效是有差異的,故認(rèn)為臨床療效與術(shù)式有關(guān)。

3.2 腰椎間盤突出癥術(shù)后對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響 通常腰椎術(shù)后繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)分為:Ⅰ型:椎間盤切除術(shù)后繼發(fā)性不穩(wěn)學(xué)者們提出這些患者在首次術(shù)前應(yīng)攝屈伸位X線片,確定腰椎是否存在潛在性不穩(wěn)。初次手術(shù)同時(shí)給予腰椎融合,是防止繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)的有效方法[4]。Ⅱ型:椎板減壓術(shù)后繼發(fā)性不穩(wěn)再行椎板切除減壓術(shù)后可發(fā)生脊柱不穩(wěn),許多學(xué)者推薦盡量同時(shí)爭取行融合術(shù)。有些椎管狹窄癥的年輕患者,做了廣泛的椎板減壓術(shù)后,發(fā)生繼發(fā)性腰椎不穩(wěn),可累及單一節(jié)段或多節(jié)段,使腰椎不穩(wěn)臨床癥狀加重。目前較新的觀點(diǎn)認(rèn)為Ⅱ型繼發(fā)性不穩(wěn),與首次術(shù)中切除小關(guān)節(jié)突的多少有關(guān)[5-6]。Ⅲ型:脊柱融合術(shù)后繼發(fā)性不穩(wěn)在脊柱融合節(jié)段的上、下端常出現(xiàn)繼發(fā)性不穩(wěn)。由于脊柱融合后增加了鄰近節(jié)段的應(yīng)力,加速了鄰近椎節(jié)勞損和退變[7],有 4%的患者為改善持續(xù)性疼痛和 L3～4不穩(wěn)定性,需要再行融合術(shù)。既往行 L5～S1融合術(shù)的患者中,有 20%的患者需要再行 L4～5水平穩(wěn)定性手術(shù),以改善持續(xù)性腰部疼痛。在行椎間盤切除術(shù)和脊柱融合術(shù)后仍存在腰痛的患者中,經(jīng)屈伸位 X線檢查證明有 30%患者存在假關(guān)節(jié)活動(dòng)[8]。伴有假關(guān)節(jié)形成導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)的患者經(jīng)隨訪獲知主要發(fā)生在廣泛小關(guān)節(jié)切除的患者中。IV型:軸向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)型 Sullivan＆Farfan在實(shí)驗(yàn)中顯示,腰椎旋轉(zhuǎn)≥30°時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)根損傷,在 X線平片上見到椎弓根旋轉(zhuǎn),棘突偏移中線。

本研究顯示:(1)腰椎間盤突出癥術(shù)后腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生率與術(shù)式有關(guān),全椎板切除組腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生率明顯高于半椎板切除和開窗組。(2)腰椎不穩(wěn)定既可發(fā)生在手術(shù)節(jié)段 (見圖 1)、也可發(fā)生在鄰近節(jié)段 (多為上一節(jié)段)或二者同時(shí)存在 (見圖 2)。

圖1 L 5全椎板切除髓核摘除患者 5年后復(fù)片L 4～5失穩(wěn)Figur e 1 L 5 total laminectomy;L 4～5 instability after five years

圖2 L 5全椎板切除髓核摘除患者 4年后復(fù)片見 L 4～5,L3～4不穩(wěn)定Figur e 2 L5 total laminectomy;L 4～5、L 3～4 instability after four years

3.3 腰椎穩(wěn)定性與療效 本研究顯示:腰椎間盤突出癥患者術(shù)后腰椎穩(wěn)定與不穩(wěn)定的臨床療效無差異,術(shù)后腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生并不一定產(chǎn)生臨床癥狀,可能與隨訪時(shí)間不夠長有關(guān)。

近 10年來,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和內(nèi)固定器材的飛速發(fā)展,以及對(duì)脊柱穩(wěn)定的重要性認(rèn)識(shí)不斷提高,脊柱融合和內(nèi)固定在臨床廣泛應(yīng)用,并取得了理想的效果。但是手術(shù)時(shí)間的延長、出血增多、手術(shù)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加以及內(nèi)固定的松動(dòng)甚至脫落或斷裂、融合失敗、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥依然存在,值得臨床醫(yī)生關(guān)注,必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)后療效的預(yù)判。

目前循證醫(yī)學(xué)不足以支持任何一種治療手段在腰椎間盤突出癥治療上的優(yōu)越性,需要根據(jù)患者的個(gè)體情況聯(lián)合應(yīng)用多種治療手段 (健康教育、物理治療、鍛煉和手術(shù)等)對(duì)其進(jìn)行治療。

作者認(rèn)為對(duì)于腰椎間盤突出癥的患者需要首先進(jìn)行 6～8周的保守治療,保守治療無效后方可進(jìn)行手術(shù)治療。

經(jīng)典的髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效確切,但該手術(shù)的術(shù)式對(duì)中長期療效和腰椎穩(wěn)定性有一定影響,應(yīng)該盡量減少全椎板手術(shù),或者改用其他手術(shù)方式以保持腰椎后柱的穩(wěn)定性。例如:兩側(cè)椎板減壓來代替全椎板減壓,保留棘突及棘上韌帶以及盡可能保留更多的小關(guān)節(jié)突等。術(shù)前仔細(xì)閱片,盡可能發(fā)現(xiàn)脫出髓核骨化以及游離髓核的位置,這樣可以避免在術(shù)中為了尋找突出的髓核而導(dǎo)致減壓范圍擴(kuò)大的情況等。醫(yī)生應(yīng)該教會(huì)患者如何進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練,更重要的是要讓患者知道術(shù)后功能訓(xùn)練的重要性。因?yàn)槟贻p患者是術(shù)后腰椎不穩(wěn)定的高發(fā)人群,更要重視對(duì)患者的指導(dǎo)和宣教。

有以下情況時(shí)應(yīng)考慮并行腰椎融合術(shù):(1)高位腰椎間盤突出癥。因胸腰交界處椎間盤一節(jié)段切除后,由于生物力學(xué)原因另一節(jié)段易發(fā)生突出。 (2)全椎板切除并關(guān)節(jié)突切除,術(shù)后易發(fā)生腰椎失穩(wěn)或腰椎滑脫,影響療效以及誘發(fā)椎間盤再突出。(3)腰椎管狹窄癥并腰椎間盤突出,因手術(shù)切除椎間盤時(shí)需一并解除神

經(jīng)根管或中央管狹窄因素,脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞過多,影響脊柱穩(wěn)定性。 (4)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥經(jīng)關(guān)節(jié)突切除手術(shù)入路[1],術(shù)后一側(cè)關(guān)節(jié)突缺如,影響該節(jié)段的穩(wěn)定性。 (5)腰椎間盤突出癥合并腰骶椎發(fā)育畸形,發(fā)生于 L5～S1節(jié)段的突出由于原先畸形存在的下腰椎應(yīng)力改變,易發(fā)生原節(jié)段再突出或另節(jié)段突出。(6)腰椎間盤突出癥再次手術(shù),對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)破壞較大,可能影響脊柱穩(wěn)定性及發(fā)生另節(jié)段突出。Resnick等[9]指出,沒有令人信服的醫(yī)學(xué)證據(jù)表明首次腰椎間盤突出癥手術(shù)需常規(guī)行腰椎融合,除非患者有腰椎不穩(wěn)或有嚴(yán)重的腰背痛。

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