周 妍,郭航遠,裘宇芳,邢楊波,彭 放,楊 彪

與單純冠狀動脈粥樣硬化,斑塊破裂、阻塞導致血流中斷而引起急性心肌梗死相比,原發(fā)性血小板增多癥導致急性心肌梗死患者的臨床特征及其治療方法有著顯著不同。本研究對原發(fā)性血小板增多癥導致急性心肌梗死患者臨床特征進行分析,以進一步有效指導臨床的診療活動。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年 3—9月在我院確診為原發(fā)性血小板增多癥導致急性心肌梗死的患者 10例,其中男 7例,女 3例;年齡 (60±4)歲。10例患者入院后行心電圖、心肌酶譜及肌鈣蛋白、心臟彩色超聲、胸部 X線正位片、腹部 B超、腫瘤指標 (血)、活化血小板 α顆粒膜糖尿白 (CD62P)、溶酶體膜糖蛋白 (CD63)及血小板聚集試驗,肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血常規(guī)及凝血譜檢查。急性下壁心肌梗死7例,右室心肌梗死 1例,前壁心肌梗死 1例,高側壁心肌梗死 1例。其中伴有高血壓 6例,伴有高脂血癥 5例,伴有糖尿病 3例。根據美國紐約心臟病學會 (NYHA)心功能分級Ⅱ ～Ⅲ級?；颊咝赝磿r間均在 12 h內,根據 2009年中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的急性心肌梗死診斷和治療指南,均行急診冠脈造影或經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術 (percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)及經皮穿刺冠狀動脈內支架安置術支架術治療。患者均確診為原發(fā)性血小板增多癥,入院后檢測血小板計數 ＞600×109/L,中位血小板數為 890.5×109/L[(630～1 250)×109/L]。

1.2 方法 對 10患者的治療及實驗室檢查資料進行分析。

2 結果

2.1 冠脈造影結果及治療 7例患者為急性下壁心肌梗死 (6例犯罪血管為右冠狀動脈,1例犯罪血管為回旋支),1例為右室心肌梗死 (犯罪血管為右冠狀動脈),1例為前壁心肌梗死 (犯罪血管為前降支),1例為高側壁心肌梗死 (犯罪血管為回旋支)。

根據患者冠脈造影結果不同,10例患者治療方法如下:(1)2例患者冠脈內可見大量血栓,且重度狹窄,狹窄程度85%～100%,均行 PTCA支架術治療,術中予替羅非斑治療,給藥后再次造影提示血栓較前明顯減少,術后常規(guī)心肌梗死藥物 (低分子肝素 +阿司匹林腸溶片 +氯比格雷片 +他汀類降脂藥物)治療。(2)5例患者冠脈內可見大量血栓,中度狹窄,狹窄程度為 50%～75%(見圖 1)。在這 5例患者中,有4例患者未行 PTCA支架術治療,術中予替羅非斑治療,給藥后再次造影提示血栓較前明顯減少,術后予心肌梗死常規(guī)藥物治療;另外 1例狹窄75%的患者予 PTCA支架術治療,術中予替羅非斑治療,術后予心肌梗死常規(guī)藥物治療。(3)2例患者冠脈內未見明顯血栓,冠脈輕度狹窄,狹窄程度為 50% ～55%,予心肌梗死常規(guī)藥物治療。 (4)1例患者可見冠脈閉塞,未見血栓,予急診 PTCA支架術治療,術后心肌梗死常規(guī)藥物治療。所有患者經上述治療后病情均好轉出院。

2.2 活化血小板檢測及血小板聚集試驗結果 10例患者的活化血小板檢測分析提示 CD62P(6.13±0.85)%及 CD63(8.39±1.56)%,較參考值明顯增高;血小板聚集試驗提示血小板最大聚集率為 (81.60±10.20)%,較參考值 (62.70±16.10)%明顯增高。

圖1 右冠狀動脈可見大量血栓Figure 1 A large number of thrombosis in right coronary artery

2.3 不同治療方法隨訪結果 10例患者在發(fā)病后隨訪半年中,6例患者未行降血小板治療,4例患者除常規(guī)的心肌梗死后用藥 (阿司匹林腸溶片 +氯比格雷片 +他汀類降脂藥物)外,還同時口服羥基脲治療,其中 1例進一步行血細胞分離術治療。4例同時行降血小板治療的患者在初次心肌梗死發(fā)病后半年內未出現急性冠脈綜合征事件,在隨訪過程中血小板計數均控制在參考范圍內。而 6例未行降血小板治療的患者中,有3例患者在確診急性心肌梗死后半年內再次出現急性心肌梗死,且在發(fā)病就診時復查血常規(guī)中血小板計數均 ＞600×109/L。此 3例患者初次發(fā)病時冠脈結果提示冠脈內可見大量血栓,冠脈狹窄程度為 65%～75%,其中 1例冠脈狹窄 75%的患者行 PTCA支架術治療,其他 2例患者未行 PTCA支架術治療。2.4 并發(fā)癥情況 3例患者在心肌梗死后常規(guī)治療過程中出現消化道大出血,在停用阿司匹林腸溶片的同時予質子泵抑制劑治療后,經便常規(guī)、血常規(guī)等化驗無活動性出血。1例患者心肌梗死術后 2個月出現下肢動脈栓塞,經下肢動脈取栓術治療后好轉。

3 討論

與冠心病常見的危險因素 (如糖尿病、高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥等)不同,血小板增多癥導致的急性心肌梗死,多由于血小板顯著增多伴全血黏度增加、血流速度減慢、血小板從軸流中心向邊緣運輸,這些均增加了血小板與血管壁的粘附與聚集,易于形成血栓。血小板功能和活性的改變是急性冠脈綜合征血栓形成的主要環(huán)節(jié),血小板活性增強不僅促進動脈粥樣硬化的發(fā)生,更是導致冠狀動脈血栓和急性心肌梗死的重要原因[1]。血小板在正常的循環(huán)血液中處于靜息狀態(tài),當血管內皮損傷或在某些生理或病理因子作用下,血小板發(fā)生活化反應,活化的血小板產生血栓素,易引起血小板的聚集和釋放反應,導致冠狀動脈內血栓形成。CD62P、CD63作為血小板活化的特異膜蛋白亦可不同程度的反映血小板狀態(tài)。

原發(fā)性血小板增多癥導致急性心肌梗死有以下臨床特征:(1)多為急性下壁心肌梗死,其犯罪血管多為右冠狀動脈,較少累及前降支。在本組 10例患者中 7例為右冠狀動脈病變,考慮可能是因為右冠狀動脈粗大,產生層流現象,血小板更加粘附聚集,產生血栓。目前國內外尚無相關研究,本研究病例數有限,還有待于進一步臨床證實。 (2)冠脈造影結果顯示冠脈狹窄程度不嚴重,多可見大量血栓形成。本研究 10例患者中僅有 3例患者冠脈狹窄嚴重,大量血栓形成患者有 7例。Rossi等[2]研究發(fā)現,原發(fā)性血小板增多癥導致急性冠脈綜合征,多可見大量血栓形成,且多以白色血栓為主。賈玉和等[3]亦有報道證實,原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)急性心肌梗死,冠狀動脈中得見巨大血栓,經導管逆行吸栓,可吸出白色絮狀血栓,考慮白色血栓與血小板增多癥有關。(3)其活化血小板 CD62P及CD63及血小板最大聚集率明顯增高。提示血小板功能活化,聚集能力增強,易于形成血栓。Peter等[4]研究證實,急性冠脈綜合征患者血小板活化功能明顯高于對照組。張建剛等[5]研究發(fā)現原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)急性心肌梗死的患者活化血小板 CD62P明顯增高,與本研究結果一致。 (4)心肌梗死復發(fā)率高。本組 6例未針對血小板增多癥進行降血小板治療的患者中,僅予 PTCA支架術及心肌梗死藥物常規(guī)治療,有 3例患者再次出現急性心肌梗死情況,且均為冠脈中可見大量血栓,其中 1例雖然行 PTCA支架術治療,但效果欠佳,考慮主要與血小板計數未得到有效控制、再次形成血栓有關。(5)與除心肌梗死的常規(guī)治療外,在急性期,替羅非斑針及時應用可有效的減少血栓。術后還需同時針對血小板增多癥進行化療,如加用羥基脲、干擾素或是血細胞分離術等方法。如將血小板計數降至正常范圍內,防止再次血栓形成,可有效預防急性冠脈綜合征事件的發(fā)生。本研究亦證實,在有效降低血小板治療后未再出現急性冠脈綜合征事件。Rossi等[2]發(fā)現,與急性心肌梗死紅色血栓不同,一般溶栓劑效果不佳,及時使用血小板 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑效果好,長期應用氯比格雷可有效防止復發(fā)。 (6)容易出現出血及其他臟器栓塞等并發(fā)癥。如果血小板計數不能得到有效控制,不僅心肌梗死復發(fā)率增高,其他臟器栓塞發(fā)生率將顯著增加。血小板增多癥導致栓塞后既可使患者血液處于高凝狀態(tài),同時也會出現出血傾向,如本研究中所見的消化道出血及下肢動脈栓塞。由于血小板功能缺陷,粘附及聚集功能減退,血小板第三因子降低,5-羥色胺減少以及釋放功能異常。部分患者尚有凝血機制不正常,毛細血管脆性增加。因此,對于原發(fā)性血小板增多癥導致的急性心肌梗死患者,在治療過程中更加容易出現出血并發(fā)癥,要密切注意有無黑便等臟器出血表現。

原發(fā)性血小板增多癥導致急性心肌梗死的患者有其獨特的臨床特點,主要表現為其冠脈內多可見大量的血栓,冠脈狹窄不明顯,多累及右冠狀動脈,血小板活性增強,聚集率增高,易再次出現急性冠脈綜合征事件,針對血小板增多癥進行化療可降低心血管事件復發(fā)率。在臨床工作中需注意其不同的臨床特點,因病制宜。

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2 Rossi C,Randi ML,Zerbinati P,et al.Acute coronary disease in essential thrombocythemia and polycythemia vera[J].J Intern Med,1998,244(1):49-53.

3 賈玉和,姚民,樊朝美,等 .原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)急性心肌梗死 1例 [J].臨床心血管病雜志,2004,20(2):117.

4 Peter K,Nonlt T,Bode C.Therapeutic inhibition of platelets in a acute coronary syndrome and in coronary intervention:mechanisms and clinical results[J].Z Kantiol,2000,89(Suppl 7):60-69.

5 張建剛,張之瀛,宋志遠,等 .原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)急性前壁心肌梗死 1例 [J].疑難病雜志,2008,7(9):571.