駱雪萍,施善陽,黃 巍

嚴(yán)重腹腔感染 (severe intra-abdominal infection,SIAI)是重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)感染的重要組成部分。最常見的 SIAI是繼發(fā)腹膜炎以及由其發(fā)展而來的第三型腹膜炎所致,而SIAI極易導(dǎo)致進(jìn)行性多器官功能不全 (MODS),病死率高。除了積極的手術(shù)清除感染灶外,還需進(jìn)行一系列的綜合治療,其中合理使用抗菌藥物是圍術(shù)期控制 SIAI的重要措施之一。本研究旨在通過了解 SIAI危重患者腹腔病原菌流行特征,為圍術(shù)期合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選標(biāo)準(zhǔn)為2005年 6月—2009年 6月因繼發(fā)腹膜炎致嚴(yán)重腹腔感染以及進(jìn)展為第三型腹膜炎、入 ICU前均行腹部急診手術(shù)、術(shù)后在 ICU繼續(xù)行呼吸機(jī)支持等綜合治療 48 h以上且年齡 ＞18歲以上的危重患者,回顧性分析腹腔病原菌分布及耐藥情況。

1.2 SIAI的診斷依照任建安等[1]的標(biāo)準(zhǔn) 合并膿毒癥與膿毒癥休克的腹腔感染,即患者短時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)急性全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)、休克、急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)和急性腎衰竭。

1.3 方法

1.3.1 腹腔病原菌分離及藥敏試驗(yàn) 術(shù)中留取術(shù)灶腹腔液或手術(shù)后立即用無菌注射器經(jīng)留置的腹腔引流管留取引流液(最初標(biāo)本);術(shù)后連續(xù) 3 d及之后每 2～3 d重復(fù)以上操作(腹腔引流管存在時(shí));將上述留取的引流液送細(xì)菌室行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。用法國 ATB-Expression生物 -梅里埃公司微生物鑒定系統(tǒng)行細(xì)菌鑒定。藥敏試驗(yàn)采用 K-B法。結(jié)果按2001年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì) (NCCLS)的標(biāo)準(zhǔn)判斷,將中介菌株計(jì)入耐藥菌株。使用紙片擴(kuò)散表型法對培養(yǎng)出的大腸埃希菌行產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)鑒定。凡連續(xù)兩次及兩次以上培養(yǎng)出同種細(xì)菌或 (和)真菌時(shí)確定為病原菌(最初標(biāo)本一次即確定),否則剔除。同一次培養(yǎng)分離出兩種細(xì)菌即認(rèn)為是混合感染。不重復(fù)計(jì)入同一患者分離到的相同菌株。

1.3.2 質(zhì)量控制 使用大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、糞腸球菌ATCC29213及白色假絲酵母菌 ATCC90028進(jìn)行藥敏質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料用±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的危重患者共 46例,其中男 33例,女 13例,年齡 24～87歲,平均 (59±19)歲。平均急性生理與慢性健康評分 (acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE II)評分為 (20±10)分。原發(fā)病:胃十二指腸穿孔術(shù)后 13例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石并重癥膽道感染術(shù)后 11例,重癥急性胰腺炎腹腔引流沖洗術(shù)后及結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺各 7例,腹部閉合性外傷小腸穿孔5例,小腸壞死術(shù)后 3例。

2.2 原發(fā)病最初腹腔標(biāo)本病原菌分布 46例患者腹腔引流液共培養(yǎng)出 13種病原菌 (見表 1)。

表 1 原發(fā)病最初腹腔標(biāo)本病原菌分布 (例)Tab le 1 Primary disease and pathogen speciesdistribution of initialabdominal samples

2.3 初始及第 1～4周腹腔病原菌分布 初始及第 1周革蘭陰性桿菌分別占 63.04%(29/46)和 51.02%(25/46),以大腸埃希菌為主;第 2周之后革蘭陰性桿菌分離率下降,革蘭陽性球菌分離率增加到 50.00%(23/46),以糞腸球菌和屎腸球菌為主,第 3周后糞腸球菌占腸球菌比例超過 50.00%。第 1周后出現(xiàn)混合感染,為大腸埃希菌 +白色假絲酵母菌、大腸埃希菌 +糞腸球菌、糞腸球菌 +白色假絲酵母菌 (見表2)。

表 2 最初標(biāo)本及第 1～4周病原菌分布 [株數(shù) (%)]Tab le 2 Pathogen species distribution of initial samples and first week to fourth week

2.4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.4.1 革蘭陽性球菌對18種抗菌藥物的敏感率 革蘭陽性球菌中以腸球菌為主。所有革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧均高度敏感,對青霉素、紅霉素、諾氟沙星、左旋氧氟、苯唑西林及已基西梭霉素高度耐藥。分離例數(shù)最多的糞腸球菌和屎腸球菌僅對萬古霉素、替考拉寧高度敏感,對其余 16種抗菌藥物耐藥 (見表 3)。

2.4.2 革蘭陰性桿菌對21種抗菌藥物的敏感率 革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌為主,大腸埃希菌中有 22株產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs),產(chǎn) ESBLs率為 61.11%。大腸埃希菌對亞胺培南、美洛培南和阿米卡星高度敏感,對哌拉西林 +他唑巴坦和頭孢西丁敏感率超過50%,對其余 16種抗生素敏感率均較低。鮑曼不動(dòng)桿菌僅對碳青霉烯類及氨基糖苷中的妥布霉素和阿米卡星敏感,對其余抗生素高度耐藥。肺炎克雷伯桿菌100%產(chǎn) ESBLs(見表 4)。

2.4.3 真菌對 5種抗真菌藥物的敏感率 真菌病原菌中以白色假絲酵母菌為主,除光滑假絲酵母菌對氟康唑耐藥外,其余對氟康唑敏感 (見表5)。

2.5 抗菌藥物使用情況及預(yù)后 本組患者術(shù)前均使用抗革蘭陰性桿菌抗菌藥物,其中使用三代頭孢 +甲/奧硝唑 32例,使用喹諾酮類 14例,術(shù)前以及術(shù)后革蘭陽性球菌及真菌分離陽性結(jié)果回報(bào)前均未行抗球菌和抗真菌治療。因感染不能控制最終致 MODS死亡7例 (2例為重癥急性胰腺炎,2例胃十二指腸穿孔術(shù)后,1例腹部閉合性創(chuàng)傷小腸穿孔,1例吻合口瘺,1例為膽道感染),病死率為 15.2%,死亡病例均符合第三型腹膜炎診斷。

表 3 革蘭陽性球菌對 18種抗菌藥物的敏感率Tab le 3 Susceptibility rates of gram-positive bacteria to 18 kinds antibiotic

表 4 革蘭陰性桿菌對 21種抗菌藥物的敏感率Tab le 4 Susceptibility rates of gram-negative bacteria to 21 kinds antibiotic

表 5 真菌對 5種抗真菌藥物的敏感率Tab le 5 Susceptibility rates of fungal to 15 kindsantifungal drugs

3 討論

通常認(rèn)為腹腔感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,有報(bào)道顯示革蘭陰性桿菌占 86.54%[2]。本資料顯示繼發(fā)腹膜炎所致的嚴(yán)重腹腔感染以及進(jìn)展為第三型腹膜炎的病原菌會(huì)隨原發(fā)病病變部位不同及住 ICU時(shí)間不同發(fā)生變化,最初腹腔病原菌分布結(jié)腸吻合口瘺以腸球菌為主,其余部位病變以革蘭陰性桿菌為主,與有關(guān)報(bào)道[3]相近,但其最初主要來源于十二指腸和小腸穿孔真菌的分離率高達(dá) 19.90%,而本資料最初真菌分離率極低。

最初及第 1周腹腔病原菌以革蘭陰性桿菌為主,占63.04%～51.02%,其中大腸埃希菌占了革蘭陰性桿菌的62.07%～48.00%;第 2周之后革蘭陰性桿菌分離率逐漸下降,革蘭陽性球菌分離率逐漸增加,達(dá) 50.00%以上,以糞腸球菌和屎腸球菌為主,第 4周糞腸球菌和屎腸球菌占 64%;第 2周至第 4周真菌的分離率在 20%左右。有研究認(rèn)為因常規(guī)的抗革蘭陰性桿菌治療使其分離率逐漸下降,革蘭陽性球菌的分離率逐漸增加[4]。本組患者在術(shù)前及術(shù)后革蘭陽性球菌及真菌分離陽性結(jié)果回報(bào)前均經(jīng)驗(yàn)性使用抗革蘭陰性桿菌的藥物,而未行抗球菌和抗真菌治療,因此第 2周之后革蘭陰性桿菌的分離率逐漸下降革蘭陽性球菌漸增加,可能與術(shù)前及術(shù)后選擇性使用抗革蘭陰性桿菌藥物有關(guān)。國內(nèi)有報(bào)道外科患者腸球菌感染近年呈增多趨勢,腸球菌可占 32.60%,其中糞腸球菌約占 80%,屎腸球菌約占 20%[5]。本資料顯示第 3周后糞腸球菌占腸球菌比例超過50.00%,成為主要優(yōu)勢致病菌。

有資料顯示腹膜炎患者術(shù)后有 50%分離出腸球菌,腸球菌的存在使病死率增高,存在腸球菌感染的患者其治療失敗率要高于無腸球菌感染的患者[6]。病情嚴(yán)重的患者一般存在腸球菌感染,其預(yù)示病情嚴(yán)重,并且此時(shí)的繼發(fā)腹膜炎有可能會(huì)發(fā)展為第三型腹膜炎[7]。本資料病死率為 15.2%,與 Ruiter等[3]報(bào)道的 15.8%相近,所有死亡病例均符合第三型腹膜炎診斷,即危重患者持續(xù)頑固存在的腹膜炎 (主要是繼發(fā)腹膜炎),經(jīng)過起始充分治療 (包括手術(shù)和抗菌藥物治療)至少 48 h后不能完全緩解,或緩解后又反復(fù)發(fā)作,形成臨床上特別難處理的頑固性腹腔感染[3,8],最終因感染不能控制導(dǎo)致 MODS。

關(guān)于繼發(fā)腹膜炎初始階段是否行抗革蘭陽性球菌治療存在爭議,有研究顯示初始階段進(jìn)行抗革蘭陽性球菌治療,30 d的病死率仍高,因腸球菌常為混合菌群,提示進(jìn)行抗革蘭陽性球菌治療未能改善預(yù)后[4]。另有作者建議當(dāng)最初標(biāo)本革蘭陽性球菌陽性以及對于較嚴(yán)重的腹腔感染患者應(yīng)抗腸球菌治療[3],接受過廣譜抗菌藥物治療的腹腔感染及合并多器官功能衰竭或伴有感染性休克的嚴(yán)重全身感染患者應(yīng)使用覆蓋腸球菌的抗菌藥物[9]。

本資料藥敏結(jié)果顯示糞腸球菌和屎腸球菌除了對萬古霉素和替考拉寧高度敏感以及對喹奴普丁 -達(dá)福普丁一定程度的敏感外,對其余 15種抗菌藥物廣泛耐藥。同樣國內(nèi)報(bào)道也顯示外科手術(shù)患者屎腸球菌耐藥也更廣泛[5],它對頭孢菌素類幾乎全部耐藥 (頭孢硫咪除外)。但也有報(bào)道腸球菌對青霉素耐藥率僅為 21.2%,認(rèn)為青霉素是治療腸球菌性腹腔感染的第一線用藥[10]。本資料未出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及耐萬古霉素的革蘭陽性腸球菌。

本資料最初及第一周病原菌以革蘭陰性桿菌中的大腸埃希菌為主,因此早期大腸埃希菌感染仍不容忽視。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率及耐藥率均高,呈多重耐藥,僅對碳氰霉烯類、阿米卡星和哌拉西林 +他唑巴坦敏感。我們認(rèn)為宜選用 ESBLs的抗菌藥物作為圍術(shù)期抗革蘭陰性桿菌經(jīng)驗(yàn)性治療。條件致病菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌在第 2周分離率明顯增加,其耐藥更加廣泛,它們的出現(xiàn)同樣與在選擇性使用廣譜抗菌藥物壓力下篩選有關(guān)。

本資料顯示第 2周后真菌感染所占比例增加,約20.00%,至第 4周未見繼續(xù)上升,與有關(guān)資料最初真菌分離率 19.90%相近[3]。仍以白色假絲酵母菌為主,除光滑假絲酵母菌對氟康唑耐藥外,其余對氟康唑敏感。真菌感染的出現(xiàn)可能與患者病情重、免疫力低下有關(guān),使用廣譜抗菌藥物使定植在體表及體腔真菌成為致病菌,導(dǎo)致侵襲性真菌感染 (IFI)。本資料真菌感染多以混合感染的形式出現(xiàn),多合并大腸埃希菌和糞腸球菌。是否經(jīng)驗(yàn)性或優(yōu)先抗真菌治療也是嚴(yán)重腹腔感染存在的另一有爭議的問題。有作者認(rèn)為,初始經(jīng)驗(yàn)性治療無需覆蓋真菌,但當(dāng)患者有 IFI的危險(xiǎn)因素,或復(fù)發(fā)性腹腔感染,并具備 1項(xiàng)微生物學(xué)檢查陽性結(jié)果,或具有可能感染部位的臨床表現(xiàn)患者需經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療[11]。本研究提示當(dāng)發(fā)展為第三型腹膜炎抗球菌治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)抗真菌治療。

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