李 暉,晏春麗,朱姝娟,雷 俊

“stigma”譯為羞辱或污名,是由社會(huì)學(xué)家 Golfman于1963年提出。中國學(xué)者管健經(jīng)將其定義為:社會(huì)對(duì)某些個(gè)體或群體的貶低性、侮辱性的標(biāo)簽,它使個(gè)體或群體擁有了(或被相信擁有)某些被貶抑的屬性和特質(zhì),這些屬性或特質(zhì)不僅使被污名者產(chǎn)生自我貶損心理,亦導(dǎo)致了社會(huì)對(duì)其歧視和不公正的待遇[1]。根據(jù)此概念框架,羞辱的來源可分為外源性和內(nèi)源性。本研究中內(nèi)源性羞辱用自我羞愧感表示,外源性羞辱用被歧視感表示。國外女性不孕癥患者的羞辱感問題已經(jīng)引起廣泛重視[2-4],國內(nèi)關(guān)于羞辱感的研究大多集中于艾滋病、肝炎、精神疾病等患者[1]。國外研究顯示:不孕癥患者羞辱感的產(chǎn)生與疾病自身特點(diǎn)和社會(huì)文化環(huán)境密切相關(guān);羞辱感可影響社會(huì)交流,降低社會(huì)支持,與不良心理應(yīng)激密切相關(guān)[2-4]。因此,本研究重在討論在我國文化背景下,不孕女性患者羞辱感存在情況,羞辱感與焦慮抑郁狀態(tài)影響心理的中介因素的相關(guān)關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)整群抽樣方法,隨機(jī)抽取湖南省 3家三級(jí)甲等醫(yī)院 (湘雅三醫(yī)院、湘雅醫(yī)院和湖南省婦幼保健院)。研究對(duì)象為 2008年 5—8月在以上 3家醫(yī)院婦產(chǎn)科病房住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合世界衛(wèi)生組織不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(男女雙方同居 1年,未采取避孕措施而不能懷孕者)、女性住院患者、家中無子女、意識(shí)清楚、愿意配合者。排除合并腫瘤及其他肝腎心臟等系統(tǒng)疾病患者。本研究共發(fā)放問卷 230份,收回有效問卷 211份,有效率 91.7%。211例女性不孕癥患者年齡 19～46歲,平均 (29.15±4.37)歲。民族:漢族194例 (91.9%),其他 17例 (8.1%);文化程度:小學(xué)及以下 18例 (8.5%),初中 118例 (55.9%),高中 42例(19.9%),大學(xué)及以上 33例 (15.6%);職業(yè):農(nóng)民 71例(33.6%),工人 20例 (9.5%),教師 13例 (6.2%),公務(wù)員8例 (3.8%),醫(yī)務(wù)人員 4例 (1.9%),其他 95例(45.0%);不孕癥確診時(shí)間 1～209個(gè)月,平均 (33.97±38.97)個(gè)月;原發(fā)不孕 122例 (57.8%),繼發(fā)不孕 89例(42.2%)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況問卷 包括年齡、文化程度、職業(yè)、收入、居住地、是否獨(dú)生子女、家庭類型等。

1.2.2 疾病相關(guān)情況問卷 包括不孕時(shí)間、不孕類型、疾病相關(guān)被歧視感、自我羞愧感等。關(guān)于疾病相關(guān)被歧視感、自我羞愧感的問題,首先通過二分類選項(xiàng)確定患者有無上述感覺。如果無,設(shè)定得分為 0;如果有,采用語意區(qū)別量表的制定方法,設(shè)立數(shù)字 1～7表示上述感覺由小到大的程度,得分為相應(yīng)數(shù)字值。被歧視感和自我羞愧感得分范圍為 0～7分。羞辱感得分為被歧視感得分和自我羞愧感得分之和,得分范圍 0～14分,分值越高羞辱感越強(qiáng)。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表[5](social support rating scale,SSRS) 包括 10個(gè)條目,分客觀支持、主觀支持、社會(huì)支持利用度三個(gè)維度,得分越高表示社會(huì)支持水平越高。本研究中該量表的 Cronbach′sα系數(shù)為 0.777。

1.2.4 家庭關(guān)懷度量表[6](family,APGAR) 由張作記修訂,主要測定調(diào)查者對(duì)家庭功能的滿意程度。量表包括5個(gè)因子,即:適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度和親密度。5個(gè)因子均采用 3分制評(píng)分法,得分越高表明家庭該項(xiàng)功能越良好。本研究中該量表的 Cronbach′sα系數(shù)為 0.813。

1.2.5 簡易應(yīng)對(duì)方式問卷[5](simplified coping style questionnaire,SCSQ) 該問卷由積極應(yīng)對(duì)方式 (條目 1～12)和消極應(yīng)對(duì)方式 (條目13～20)兩個(gè)維度組成,共 20個(gè)條目。積極應(yīng)對(duì)維度和消極應(yīng)對(duì)維度分別計(jì)分。本研究中測得總量表、積極應(yīng)對(duì)分量表、消極應(yīng)對(duì)分量表的 Cronbach′sα系數(shù)分別為0.734、0.768和 0.621。

1.2.6 焦慮自評(píng)量表[5](self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表[5](self-rating depression scale,SDS) 反映患者焦慮/抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀及其嚴(yán)重性和變化,兩量表分別包括 20個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目按 1～4級(jí)評(píng)分,最低為 20分,最高為 80分。得分越高焦慮/抑郁程度越高。本研究中兩量表的 Cronbach′sα系數(shù)分別為 0.830和 0.829。

2 結(jié)果

2.1 女性不孕癥患者羞辱感狀況 211例女性不孕癥患者中有羞辱感者 146例 (69.19%),有自我羞愧感者 112例(53.08%),有被歧視感者 105例 (49.76%)。存在被歧視感的 105例患者在選擇歧視來源時(shí),有48例 (45.71%)選擇家人,有 83例 (79.05%)選擇鄰居,有 19例 (18.10%)選擇同學(xué)或朋友,有 21例 (21.00%)選擇同事;有 58例(55.24%)選擇了 2種以上來源。

2.2 不同特征患者羞辱感比較 根據(jù)患者年齡、文化程度、職業(yè)、家庭月均收入、結(jié)婚時(shí)間、居住地、家庭類型、是否獨(dú)生子女、不孕時(shí)間、不孕類型等不同特征對(duì) 211例不孕女性分組。不同居住地和不同不孕時(shí)間患者羞辱感存在率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 1),其他各分組均無差異。對(duì)不同居住地組進(jìn)行兩兩比較 (檢驗(yàn)水準(zhǔn) α′為 0.0125),顯示農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組、城鎮(zhèn)組與城市組羞辱感存在率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 1.132和 3.128,P值分別為 0.287和 0.077);農(nóng)村組與城市組羞辱感存在率有差別 (χ2=9.495,P=0.002)。

表 1 不同居住地和不同不孕時(shí)間患者羞辱感存在率比較Tab le 1 Different stigma rate ofpatients in different residencesorwith different infertile course

2.3 有羞辱感患者與無羞辱感患者各量表評(píng)分比較 以有無羞辱感對(duì) 211例不孕女性進(jìn)行分組,分為有羞辱感組和無羞辱感組。對(duì) 2組患者各量表得分進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),除社會(huì)支持總分的方差不齊外 (P＜0.05),其余各量表得分方差齊 (P＞0.05)。經(jīng)兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)或 Mann-Whitney檢驗(yàn)顯示,2組患者在社會(huì)支持總分及各維度得分、家庭關(guān)懷度得分、消極應(yīng)對(duì)得分、焦慮得分和抑郁得分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),積極應(yīng)對(duì)得分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表2)。

表 2 有羞辱感組與無羞辱感組各量表得分比較 (±s)Tab le 2 Differences between stigma group and no-stigma group in social support,familiy APGAR,coping style,anxiety and depression

表 2 有羞辱感組與無羞辱感組各量表得分比較 (±s)Tab le 2 Differences between stigma group and no-stigma group in social support,familiy APGAR,coping style,anxiety and depression

注:*為 Z值,余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為 t值

有羞辱感組(n=146)無羞辱感組(n=65)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值 P值社會(huì)支持總分 37.82±7.15 41.49±5.43 -3.363* 0.001主觀支持 22.12±4.29 23.77±3.59 -2.698 0.008客觀支持 8.64±2.75 9.68±2.54 -2.578 0.011支持利用度 7.05±1.79 8.05±1.86 -3.669 0.000家庭關(guān)懷度 6.62±2.28 7.94±2.15 -3.931 0.000積極應(yīng)對(duì) 19.90±5.46 20.80±5.36 -1.115 0.266消極應(yīng)對(duì) 10.66±3.91 9.08±3.43 2.827 0.005焦慮 36.80±8.10 30.15±7.05 5.721 0.000抑郁 42.01±7.67 35.63±8.59 5.377 0.000

2.4 羞辱感與各量表得分的相關(guān)分析 相關(guān)分析顯示,羞辱感、被歧視感與社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度、積極應(yīng)對(duì)得分成負(fù)相關(guān),與消極應(yīng)對(duì)、焦慮、抑郁得分呈正相關(guān);自我羞愧感與社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度得分成負(fù)相關(guān),與消極應(yīng)對(duì)、焦慮、抑郁得分呈負(fù)相關(guān) (見表3)。

表 3 羞辱感與各量表得分的 Pearson相關(guān)性分析Table 3 Pearson correlations of stigma and social support,familiy APGAR,coping style,anxiety and depression

3 討論

在中國傳統(tǒng)文化的影響下,傳宗接代、延續(xù)子嗣的觀念在中國民眾心里已成為一種道德規(guī)范[7],成為一種普遍被接受的生育價(jià)值觀。因此,不孕癥患者會(huì)受到歧視、排斥,產(chǎn)生羞辱感。本調(diào)查表明,69.19%的不孕女性患者存在羞辱感,說明羞辱感問題在我國不孕女性患者中廣泛存在。Donkor等[3]對(duì)加納南部地區(qū) 615例不孕女性的調(diào)查顯示,64%的患者存在羞辱感,本研究與之相近。存在被歧視感的 105例患者中有79.05%選擇歧視來源于鄰居;45.71%選擇歧視來源于家人。說明鄰居和家人是使患者感到受歧視的主要人群。

農(nóng)村患者羞辱感發(fā)生率高于城市,一方面可能是因?yàn)檗r(nóng)村居民整體文化水平較城市居民低,思想觀念轉(zhuǎn)變慢,受傳統(tǒng)思想影響深[8],對(duì)疾病認(rèn)知水平低,同時(shí)農(nóng)村患者可能受家人及周圍鄰居評(píng)論、歧視現(xiàn)象較多,被歧視感也較強(qiáng);另一方面可能是因?yàn)檗r(nóng)村患者較難通過工作、提高自身社會(huì)地位等其他方式實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值,從而更易產(chǎn)生羞辱感。Donkor等[3]也認(rèn)為在傳統(tǒng)文化環(huán)境下生活的患者對(duì)生育的重要性及其潛在意義更為關(guān)注,羞辱感更強(qiáng)。確診不孕病程在 1年以內(nèi)的患者羞辱感發(fā)生率少于 1年以上患者,原因可能是病程 1年以內(nèi)的患者,很大程度上可以對(duì)外界隱瞞不孕診斷的事實(shí);但是隨著時(shí)間的延長,難以繼續(xù)對(duì)外隱瞞,從而接受外界議論、歧視等現(xiàn)象逐漸增多,同時(shí)隨年齡的增長,患者對(duì)孩子的期盼也加劇,不孕的事實(shí)日漸使患者感到自我價(jià)值降低,自我羞愧感增加。因此,醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強(qiáng)保密意識(shí)和對(duì)患者的尊重意識(shí),接待患者時(shí)避免使用使不孕患者感到羞愧或恥辱的言語;有條件的醫(yī)院可在相關(guān)科室設(shè)立不孕患者咨詢室或不孕患者交流室,加強(qiáng)對(duì)不孕患者的心理支持和健康教育。

有羞辱感的不孕女性社會(huì)支持及各維度得分、家庭關(guān)懷度得分低于無羞辱感組,羞辱感程度與社會(huì)支持和家庭關(guān)懷度得分呈負(fù)相關(guān),與 Slade等[4]研究結(jié)果一致。由于羞辱感的存在,患者易于躲避各種與兒童、孕婦、性玩笑等有關(guān)的場合[2],缺乏與家屬和周圍人群的交流[9],降低了患者獲取社會(huì)支持和體驗(yàn)家庭關(guān)懷度的水平。有羞辱感的不孕女性消極應(yīng)對(duì)得分高于無羞辱感者,羞辱感程度與消極應(yīng)對(duì)得分呈正相關(guān),與積極應(yīng)對(duì)得分呈負(fù)相關(guān),說明有羞辱感組患者更易于采用消極應(yīng)對(duì)方式來調(diào)節(jié)自身情感反應(yīng),如躲避、試圖忘記、依靠別人、幻想等方式。羞辱感程度越強(qiáng),患者越傾向于使用消極應(yīng)對(duì),越排斥積極應(yīng)對(duì)方式。有羞辱感組焦慮、抑郁得分高于無羞辱感組,且羞辱感程度與焦慮、抑郁程度均成正相關(guān),與 Slade等[4]研究結(jié)果一致,說明羞辱感越強(qiáng),患者焦慮、抑郁心理愈嚴(yán)重。應(yīng)激理論[10]和多項(xiàng)研究[4,11-15]顯示:社會(huì)支持、家庭或婚姻關(guān)系、應(yīng)對(duì)方式等是影響患者心理狀態(tài)的中介因素,羞辱感不僅與患者心理直接相關(guān),而且與以上心理中介因素等相關(guān)。

綜上所述,不同居住地和不孕時(shí)間的患者羞辱感情況不同,增強(qiáng)不孕相關(guān)知識(shí)宣教,消除不良的傳統(tǒng)生育觀念的影響,減少人們對(duì)不孕癥患者的歧視行為,減輕患者羞辱感,對(duì)緩解患者不良心理應(yīng)激狀態(tài)有重要意義。

1 管健.污名的概念發(fā)展與多維度模型建構(gòu) [J].南開學(xué)報(bào) (哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2007,5:126-134.

2 Linda M,Whiteford,Lois Gonzalez.Stigma:the hidden burden of infertility[J].Social Science＆Medicine,1995,40(1):27-36.

3 Donkor ES,Sandall J.The impactof perceived stigma and mediating social factors on infertility-related stress among women seeking infertility treatment in southern ghana[J].Social Science＆Medicine,2007,65:1683-1694.

4 Slade P,Neill CO,Simpson AJ,et al.The relationship between perceived stigma,disclosure patterns,support and distress in new attendees at an infertility clinic[J].Human Reproduction,2007,22(8):2309-2317.

5 汪向東,王希林,馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊 (增訂版)[M].北京:中國心理衛(wèi)生雜志社,1999:122-124,127-131,194-196.

6 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊 [J].濟(jì)寧:中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志社,2001,10(特刊):110.

7 李春霞.中國傳統(tǒng)生育觀念的形成及原因 [J].華北水利水電學(xué)院學(xué)報(bào) (社科版),2008,24(3):77-80.

8 黃江濤,王奇玲,劉興章,等 .不孕癥夫婦心理狀況及相關(guān)因素分析 [J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,36(15):2889-1891,2895.

9 楊麗,董悅芝 .不孕癥患者心理情況調(diào)查及護(hù)理干預(yù)措施 [J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版),2008,43(3):600-602.

10 姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:83-107.

11 Guz H,Ozkan A,Sarisoy G,et al.Psychiatric symptoms in turkish infertile women[J].Journal of Psychosomatic Obstetricsand Gynecology,2003,24(4):267-271.

12 Christianne MV,Jesper MJ,Smeenk Andrea,et al.Predicting emotional response to unsuccessful fertility treatment:a prospective study[J].Journal of Behavioral Medicine,2005,28(2):181-190.

13 James P,Berghuis,Annette L,etal.Adjustment to a dyadic stressor:a longitudinal study of coping and depressive symptoms in infertile couplesover an insem ination attempt[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,2002,70(2):433-438.

14 Terry DJ,Hynes GJ.Adjustment to a low-control situation:reexamining the role of coping responses[J].J Pers Soc Psychol,1998,74:1078-1092.

15 劉萍,李桂榮 .多囊卵巢綜合征伴不孕患者促排卵治療后子宮動(dòng)脈及其分支血流動(dòng)力學(xué)研究 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(4):609.