謝 宇,代 濤,朱 坤,栗成強(qiáng)

社區(qū)首診制度是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供方、需方、管理機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多個(gè)方面。2007年 7月,南京市衛(wèi)生局、勞動和社會保障局聯(lián)合發(fā)布 《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,明確提出實(shí)行社區(qū)首診制度,成為最早實(shí)施社區(qū)首診的地區(qū)之一。該辦法實(shí)施兩年來,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)對該制度進(jìn)行了廣泛宣傳,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對該制度的實(shí)施在一定程度給予了政策傾斜,社區(qū)首診在制度層面上穩(wěn)步推行。隨著社區(qū)首診的進(jìn)一步發(fā)展,有必要了解居民對這項(xiàng)制度的認(rèn)知、意愿和滿意度等情況,探索影響居民社區(qū)首診意愿的因素,從而為完善該制度提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以方便抽樣選擇南京市某社區(qū)居民為調(diào)查對象,于 2009年 6月 23—24日共發(fā)放 400份問卷,收回 400份,回收率為 100.0%,其中有效問卷 397份,有效率為99.3%。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問卷,由培訓(xùn)合格的調(diào)查員入戶詢問居民后填寫。調(diào)查內(nèi)容包括居民對社區(qū)首診制的認(rèn)知、意愿及其影響因素,就醫(yī)行為以及對社區(qū)首診的評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以 Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫,雙錄入核對,應(yīng)用 SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,單因素比較采用 χ2檢驗(yàn),多因素分析使用 Logistic逐步回歸法 (進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn) P＜0.3,剔除標(biāo)準(zhǔn) P＞0.2)。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民的基本特征 397名居民中,男 127人 (占31.99%),女 270人 (占 68.01%);居民平均年齡 57.25歲;高中以上文化程度者 324人 (占 81.70%);月收入 1 000元以下 79人 (占 19.90%),1 000～2 000元 271人 (占68.26%),2 000元以上 47人 (占 11.84%);退休人員 311人 (占 78.34%);參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 297人 (占74.81%),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 44人 (占 11.08%),公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn) 30人 (占 7.56%),其他保險(xiǎn)形式 26人 (占6.55%);221人 (占 55.67%)認(rèn)為過去 1個(gè)月內(nèi)健康狀況良好,123人認(rèn)為健康狀況一般 (占 30.98%),53人 (占13.35%)認(rèn)為健康狀況不好;397名居民患慢性病的有 206人,患病率為 51.89%。

2.2 居民對社區(qū)首診的認(rèn)知及首診意愿

2.2.1 居民對社區(qū)首診的認(rèn)知 聽說過社區(qū)首診概念的居民有 289人,對社區(qū)首診概念的知曉率為 72.80%;了解該市社區(qū)首診政策的居民僅為 169人,知曉率為 42.57%。

2.2.2 居民社區(qū)首診的意愿 有 69.77%(277人)的居民表示同意先去社區(qū)就診,后再轉(zhuǎn)診;21.41%(85人)的居民不同意先去社區(qū)就診;8.82%(35人)的居民認(rèn)為無所謂。78.59%(312人)的居民表示愿意到社區(qū)進(jìn)行后續(xù)治療,11.33%(45人)的不愿意到社區(qū)進(jìn)行后續(xù)治療,10.08%(40人)的居民認(rèn)為無所謂。135名愿意去社區(qū)首診的居民在社區(qū)首診原因的選擇率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=258.95,P＜0.01,見表 1)。在 59名不接受社區(qū)首診的居民中:有 49.15%的居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平低,23.73%的居民認(rèn)為社區(qū)首診限制就診自由,20.34%的居民認(rèn)為轉(zhuǎn)診太復(fù)雜,其他原因占6.78%。

表 1 社區(qū)居民 135人愿意在社區(qū)首診原因的選擇率Tab le 1 Selecting rate of the reason who willingly receiving community doctor for the first treatment in 135 residents

2.2.3 影響居民社區(qū)首診意愿的因素 年齡、性別、月收入、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況與居民是否愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診均無關(guān)聯(lián) (P＞0.05);而文化程度、距家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民對社區(qū)首診政策的知曉、居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)滿意度與居民是否愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診均有關(guān)聯(lián) (P＜0.05,見表 2)?？紤]到年齡對慢性病患病的混雜作用,把年齡作為控制變量,是否患慢性病與居民去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診意愿無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

表 2 影響社區(qū)居民社區(qū)首診的單因素分析Tab le 2 Single factor analysis of residents′willingness to select community doctor for the first treatment and its determinants

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量:文化程度、距家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、對社區(qū)首診政策的知曉、居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)滿意度作為自變量,居民社區(qū)首診意愿作為因變量代入Logistic回歸模型,各變量賦值見表 3。進(jìn)入回歸模型的因素是對社區(qū)首診政策的知曉和對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)水平滿意度 (P＜0.05,見表 4)。

表 3 居民在社區(qū)首診的可能影響因素及賦值Tab le 3 Determ inant and value of residents′willingness to select community doctor for the first treatment

表 4 居民社區(qū)首診意愿多因素 Logistic回歸分析結(jié)果Tab le 4 Results ofmultiple factor logistic regression analysis of residents′willingness to select community doctor for the first treatment

2.3 居民的就醫(yī)行為 在 206例慢性病患者中,有 43.20%選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診,28.64%選擇去醫(yī)院就診,22.33%選擇自我醫(yī)療 (購藥),5.83%不作任何處理;生病時(shí)首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的居民占 55.42%(220例),去醫(yī)院者占 34.51%(137例),其他占 10.07%(40例);過去 1個(gè)月內(nèi) 170例就診者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的平均次數(shù)為2.24次;到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診目的主要是看門診、買藥、體檢,分別占 42.57%(169例)、42.07%(167例)、15.11%(60例);220例患者在社區(qū)首診后有 45例轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診率為 20.45%。

2.4 居民對社區(qū)首診實(shí)施前后的感受 有 81.11%(322人)的居民認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用在社區(qū)首診實(shí)施前后沒有變化,認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用增加的占 10.58%(42人),認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用減少的占8.31%(33人);認(rèn)為社區(qū)首診實(shí)施后就診更加方便的居民占66.50%(364人),認(rèn)為沒有變化和更麻煩的分別占 22.67%(90人)、10.83%(43人);認(rèn)為報(bào)銷情況沒有變化的占87.66%(348人),認(rèn)為報(bào)銷情況變好的占 9.57%(38人),報(bào)銷情況未改善的占 2.77%(11人);認(rèn)為社區(qū)首診實(shí)施后就診總體感覺變得更好的占 57.43%(228人),沒變化和變差的分別占 35.27(140人)%和 7.30%(29人)。

3 討論

本調(diào)查顯示,大部分居民對社區(qū)首診是認(rèn)同的,但是對社區(qū)首診政策知曉率 (42.57%)與居民對社區(qū)首診概念知曉率(72.80%)存在著較大的差距,提示對社區(qū)首診政策的宣傳力度需要加強(qiáng)。另外,有無醫(yī)療保險(xiǎn)的居民在社區(qū)首診意愿上并沒有明顯的差別,說明醫(yī)療保險(xiǎn)對引導(dǎo)居民社區(qū)首診的作用仍需加強(qiáng)。

本調(diào)查顯示,愿意去社區(qū)首診的原因前三位為就近方便、醫(yī)生熟悉情況、態(tài)度好,而 2006年秦翔等[1]調(diào)查結(jié)果顯示為就近方便、醫(yī)療費(fèi)用低和態(tài)度好。社區(qū)首診原因從醫(yī)療費(fèi)用低變成醫(yī)生熟悉情況,表明醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為患者更加重視的因素,因此提高服務(wù)質(zhì)量更能吸引患者。在不接受社區(qū)首診的原因中,不放心社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的比例在兩次調(diào)查中比較接近,但是在本次調(diào)查中,居民認(rèn)為社區(qū)首診限制就診自由(23.73%)和轉(zhuǎn)診太復(fù)雜 (20.34%)相對于以前調(diào)查居民認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備條件差的結(jié)論發(fā)生了變化,通過訪談得知,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)這兩年在設(shè)備上有較大的完善,硬件設(shè)施得到了改善,與該調(diào)查結(jié)果相吻合。

單因素分析結(jié)果顯示,居民社區(qū)首診意愿的人口層次分布不明顯。文化程度、距家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、是否了解社區(qū)首診政策、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的滿意度與居民是否去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診有關(guān)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,是否了解社區(qū)首診政策和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)水平是影響居民社區(qū)首診的因素。而對政策的知曉率低則主要因?yàn)檎叩男麄髁Χ扔写訌?qiáng),而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平一直是制約社區(qū)首診發(fā)展的重要因素,與國內(nèi)其他理論研究中認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的技術(shù)水平是制約社區(qū)首診的主要障礙相一致[2-4]。

患有慢性病的居民更愿意去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,特別是在病情穩(wěn)定后回到社區(qū)進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療,這提示慢性病患者可以成為提高社區(qū)首診率的一個(gè)重要突破口,即社區(qū)首診可以在特殊人群中進(jìn)行試點(diǎn)。本調(diào)查顯示,門診 (42.57%)和買藥 (42.07%)是居民到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要目的,而買藥占較大的比例則引發(fā)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)淪為 “藥房”問題的思考。社區(qū)首診患者的轉(zhuǎn)診率為 20.45%,表明通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率不高,其主要原因是有效的轉(zhuǎn)診體系尚未建立。

綜上所述,由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)固有的優(yōu)勢:地理上的方便、可及,價(jià)格低廉,服務(wù)的連續(xù)性、持續(xù)性,六位一體功能的綜合性,居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還是有很大的認(rèn)同感,對接受社區(qū)首診政策有一定的意愿,而居民對社區(qū)的認(rèn)同很大程度上是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)日趨完善的結(jié)果,應(yīng)該說社區(qū)首診對其產(chǎn)生的作用還有待進(jìn)一步研究。而首診意愿與轉(zhuǎn)化成就醫(yī)行為之間存在著一定的差距,這就需要政策的支持,特別是醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵和約束,才能起到引導(dǎo)居民 “小病進(jìn)社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”。南京市醫(yī)療保險(xiǎn)部門在這方面也加大了支持力度,但是約束力和激勵力度仍然不夠,而且覆蓋的范圍也比較窄。在衛(wèi)生服務(wù)體系逐步完善的過程中,技術(shù)水平的提高略顯滯后,成為影響社區(qū)居民首診意愿的重要因素。因此,下一步工作重點(diǎn)是繼續(xù)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)上,加大對社區(qū)首診的宣傳力度,加大醫(yī)療保險(xiǎn)對社區(qū)首診的支持力度以及加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟件建設(shè)。

志謝:感謝南京市白下區(qū)衛(wèi)生局葛德華副局長對本文的幫助。

1 秦翔,張開金,胡大洋,等 .江蘇省居民社區(qū)首診意愿及其影響因素分析 [J].中國醫(yī)院管理,2007,27(3):33-35.

2 周曉露.社區(qū)首診制的實(shí)施難點(diǎn)探析 [J].鄂州大學(xué)學(xué)報(bào),2008,

15(2):57-59.

3 忻紅豐.社區(qū)首診制發(fā)展過程中的障礙分析 [J].中國初級衛(wèi)生保健,2008,22(3):29-30.

4 吳春容.關(guān)于社區(qū)首診制的一些思考 [J].中華全科醫(yī)師雜志,2007,6(1):26-27.