張焱

糖尿病患者發(fā)生尿路感染時(shí)無(wú)發(fā)熱及尿路刺激癥狀稱(chēng)為無(wú)癥狀菌尿 (asymptomatic bacteriuria,asb),以女性患者為多,我國(guó)成年女性 2型糖尿病合并無(wú)癥狀菌尿的發(fā)病率為 25.4%[1]。無(wú)癥狀菌尿易導(dǎo)致急性腎盂腎炎和腎功能惡化。若長(zhǎng)期、大量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,其不良反應(yīng)和耐藥性也相應(yīng)增多[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該病是否抗菌治療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),而中醫(yī)藥治療無(wú)癥狀菌尿有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者自擬消淋湯觀察對(duì)該病的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合 1999年 (WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);無(wú)癥狀菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn):2次連續(xù)自排尿中培養(yǎng)出同樣細(xì)菌菌株,分離菌落計(jì)數(shù)≥105cfu/ml[3];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中 “勞淋”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) (自擬):辨證為脾腎兩虛,濕熱下注。癥見(jiàn)乏力倦怠,腰酸痛,納呆,口干喜飲,尿頻色黃,大便干,舌淡苔薄黃或白膩,脈細(xì)滑。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn),女性糖尿病患者,癥見(jiàn)乏力倦怠,腰酸痛,納呆,口干欲飲,尿色黃,大便干,舌淡苔薄黃或白厚,脈細(xì)滑等表現(xiàn)者;2次連續(xù)自排尿中培養(yǎng)出同樣細(xì)菌菌株,分離菌落計(jì)數(shù) ≥105cfu/ml。采用半定量法觀察乏力、腰酸痛、口干欲飲、尿黃、舌脈的變化,各單項(xiàng)臨床表現(xiàn)依其輕重按 0～3分進(jìn)行 4級(jí)評(píng)分 (見(jiàn)表1)。本觀察入選對(duì)象用藥前各單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分必須≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn):癥狀性尿路感染、妊娠、近期住院手術(shù)治療或進(jìn)行尿路侵襲性操作。

1.2 一般資料 選取 2009年 1—6月我院糖尿病門(mén)診及住院成年女性 2型糖尿病無(wú)癥狀菌尿患者 80例,年齡 22～81歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表,將患者隨機(jī)分為兩組,其中治療組 46例,年齡 22～78歲,平均50歲,初次發(fā)作 14例,二次以上發(fā)作 32例;對(duì)照組 34例,年齡 22～81歲,平均51.5歲,初次發(fā)作 9例,二次以上發(fā)作25例。兩組患者一般情況間有均衡性,兩組具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均采用口服藥物或胰島素降糖 (糖化血紅蛋白高于8%或空腹血糖≥9.0 mmol/L者)治療,使空腹血糖控制在 6～8 mmol/L,伴有并(2)有效:尿常規(guī)顯著改善或接近正常,尿菌陰性,臨床表現(xiàn)由 2分轉(zhuǎn)為 1分,或由 1分轉(zhuǎn)為 0分;(3)無(wú)效:尿常規(guī)檢查改善不明顯,尿持續(xù)有病原菌存在?？傆行蕿轱@效加有效。

表 1 無(wú)癥狀菌尿臨床表現(xiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Asymptomatic bacteriuria clinical grading

表 2 兩組治療前后各臨床表現(xiàn)評(píng)分值比較 ( ±s)Table 2 Comparison of the clinical performance score value before and after treatment

表 2 兩組治療前后各臨床表現(xiàn)評(píng)分值比較 ( ±s)Table 2 Comparison of the clinical performance score value before and after treatment

癥狀 組別 例數(shù) 治療前 治療后第 1周 治療后第2周治療后第3周治療后第 4周 P值乏力 治療組對(duì)照組46 34 2.52±0.52 2.31±0.49 0.59±0.71 0.90±0.70 0.48±0.28 0.85±0.52 0.31±0.62 0.61±0.76 0.11±0.39 0.41±0.75 0.031腰酸痛 治療組對(duì)照組46 34 2.35±0.68 2.26±0.45 0.74±0.57 0.96±0.62 0.61±0.51 0.85±0.74 0.42±0.78 0.79±0.61 0.31±0.52 0.75±0.67 0.003口干欲飲 治療組對(duì)照組46 34 2.38±0.50 2.35±0.49 0.41±0.55 1.12±0.68 0.32±0.71 0.85±0.67 0.19±0.55 0.53±0.74 0.09±0.37 0.49±0.77 0.008尿色黃 治療組對(duì)照組46 34 2.37±0.50 2.20±0.42 0.46±0.62 1.10±0.63 0.32±0.54 0.83±0.49 0.20±0.65 0.67±0.50 0.11±0.45 0.42±0.77 0.038舌象 治療組對(duì)照組46 34 2.23±0.42 2.28±0.45 0.54±0.56 1.09±0.78 0.41±0.49 0.87±0.46 0.29±0.63 0.61±0.52 0.16±0.60 0.46±0.85 0.010

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,采用 χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用 Ridit分析,計(jì)量資料以 (±s)表示,采用重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總療效比較 治療組顯效 31例,有效 10例,無(wú)效 5例,總有效率為 89.13%;對(duì)照組顯效 15例,有效 9例,無(wú)效 10例,總有效率為70.59%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)前后比較 治療前臨床表現(xiàn)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),治療后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)表 2)。

2.3 兩組抗菌效果評(píng)定 治療第 1周時(shí),兩組抗菌效果相類(lèi),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);第 2周時(shí),對(duì)照組抗菌效果明顯好于治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.34,P＜0.05);第 3周時(shí)兩組療發(fā)癥的同時(shí)予以對(duì)癥治療。

1.3.2 治療方法 (1)治療組:中醫(yī)辨證為脾腎兩虛,濕熱下注,治法擬健脾益腎,利濕清熱。自擬方消淋湯,藥物組成:太子參 10 g,白術(shù) 10 g,生地 10 g,銀花 10 g,丹皮 10 g,生薏米 30 g,瞿麥10 g,竹葉 6 g,茅根 30 g,每日一劑,水煎 2次,每次煎取 150 ml,早晚飯后溫服。藥渣另煎 500 ml,熏洗外陰,日一次。(2)對(duì)照組:藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前采用經(jīng)驗(yàn)用藥:口服甲磺酸左氧氟沙星片(利復(fù)星,北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),批號(hào) 040723)0.2 g/次,2次 /d;對(duì)喹諾酮類(lèi)過(guò)敏者口服三代頭孢菌素 (頭孢克肟分散片,四川方向藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),批號(hào) H20040588)1.0g/次,2次/d。治療過(guò)程中根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)更換抗生素,若出現(xiàn)耐藥則換用敏感抗生素。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察周期為 4周,分別于第 0、1、2、3、4周觀察患者尿常規(guī)、清潔中段尿培養(yǎng)加藥敏感試驗(yàn),并隨訪24周。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:尿常規(guī)正?；蚪咏?尿菌陰性,臨床表現(xiàn)由 3分轉(zhuǎn)為 1分,或由 2分轉(zhuǎn)為 0分;效相似,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);第 4周時(shí)治療組抗菌效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=11.65,P＜0.01)。說(shuō)明在治療的早期,抗生素的抗菌效果較好,但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),中藥對(duì)菌尿的控制作用逐漸優(yōu)于抗生素,見(jiàn)表 3。

表 3 兩組患者治療期間菌尿檢出情況比較(例)Tab le 3 Comparison of the situation during the strain out of urine test

2.4 兩組患者細(xì)菌耐藥情況評(píng)定 檢出菌尿者同時(shí)行藥物敏感試驗(yàn),統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)生耐藥菌株的病例數(shù)。治療過(guò)程中治療組耐藥菌株無(wú)明顯變化,對(duì)照組從第 1周起就已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象,第 2、3、4周耐藥菌株均明顯增多,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,見(jiàn)表4)。

表 4 兩組患者產(chǎn)生耐藥菌株的病例數(shù)比較(例)Tab le 4 Comparison of the number of resistant strains produced in the two groups

2.5 兩組患者尿液中真菌情況評(píng)估 治療組患者治療前后真菌感染例數(shù)無(wú)明顯變化。由于例數(shù)偏少,不能確定中藥是否有抗真菌作用。對(duì)照組前兩周患者真菌例數(shù)無(wú)明顯變化,從第 3周起,真菌感染例數(shù)明顯增加,組間比較及組內(nèi)治療前后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01),說(shuō)明隨著抗生素使用時(shí)間的延長(zhǎng),尤其是使用 3周之后,真菌感染的概率開(kāi)始明顯增加,見(jiàn)表 5。

2.6 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率的評(píng)估 第一階段結(jié)束后菌尿仍為陽(yáng)性的患者不計(jì)入隨訪病例。隨訪期間,因失訪 (出差 4例、出國(guó) 2例)或其他原因住院治療(肺部感染 2例、腎病 4例、冠心病心絞痛 1例、心肌梗死1例)等原因脫失病例14例,其余的 66例患者在 6個(gè)月的隨訪期內(nèi)間斷檢查尿培養(yǎng),治療后半年內(nèi),治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=10.78,P＜0.05,見(jiàn)表6)。

表 5 兩組患者治療期間真菌檢出情況比較(例)Tab le 5 Comparison of the fungi detected in the two groups during the treatment period

表 6 兩組患者治愈后再次檢出菌尿的病例統(tǒng)計(jì) (例)Tab le 6 Patients were cured after the detection of bacteria in urine of patients re-Statistics

2.7 兩組患者尿培養(yǎng)的菌種 兩組患者尿培養(yǎng)的菌種無(wú)明顯差別,仍以大腸埃希菌為多,其次為肺炎克雷伯菌,見(jiàn)表 7。

表 7 兩組患者尿培養(yǎng)結(jié)果 (例)Tab le 7 The urine culture results of the two groups

3 討論

糖尿病合并無(wú)癥狀菌尿歸屬中醫(yī)“消渴病”并發(fā) “淋證”、 “勞淋 ”等范疇。消渴病者多脾腎兩虛,脾虛運(yùn)化功能減弱,水濕內(nèi)停,郁而化熱,濕熱下注;腎虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán),致膀胱氣化不利,濕熱蘊(yùn)于膀胱而發(fā)為 “淋證”。 《景岳全書(shū)》對(duì)淋證的治療主張 “熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補(bǔ),陽(yáng)虛者宜溫補(bǔ)命門(mén)”。根據(jù)中醫(yī)理論辨證論治的思想,擬健脾益腎,清熱利濕為法治療淋證。方中太子參、白術(shù)、生地健脾補(bǔ)腎,為君藥;銀花、丹皮、生薏米、瞿麥清熱利濕解毒為臣;竹葉、茅根清下焦?jié)駸帷⒗”銥樽羰?諸藥合用,具有健脾益腎,清熱利濕之功效。針對(duì)大腸桿菌對(duì)尿道上皮細(xì)胞黏附力強(qiáng)的特點(diǎn),用本方煎湯外洗,改善外陰局部環(huán)境,減少細(xì)菌的黏附,從而更有效的作用于無(wú)癥狀菌尿的發(fā)病環(huán)節(jié)。

本次研究結(jié)果顯示,中藥內(nèi)服及外洗治療糖尿病患者無(wú)癥狀菌尿優(yōu)于單純抗生素治療,并能降低 6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率,且可以很快改善不適癥狀,有效減少耐藥菌的產(chǎn)生,減少真菌感染等二次感染的機(jī)會(huì)。但早期 (2周以內(nèi))抗生素的抗菌效果優(yōu)勢(shì)明顯,故在早期可以考慮中藥聯(lián)合抗生素治療,但是抗生素的使用宜控制在 3周以內(nèi),否則會(huì)增加細(xì)菌耐藥及二重感染的機(jī)會(huì)。另尿培養(yǎng)的菌種與資料顯示相同,以大腸埃希菌為多。

綜上所述,本經(jīng)驗(yàn)方消淋湯治療 2型糖尿病女性合并無(wú)癥狀菌尿患者,可改善中醫(yī)癥狀、尿檢異常,具有明顯的尿菌陰轉(zhuǎn)作用,減少?gòu)?fù)發(fā),無(wú)藥物不良反應(yīng),治療糖尿病并發(fā)泌尿系感染安全、有效。

1 何冬娟 .成年女性 2型糖尿病合并無(wú)癥狀菌尿的臨床分析 [J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,6(9):820-821.

2 齊慧敏,李耘,王進(jìn),等.2000年—2001年 13家醫(yī)院泌尿系統(tǒng)感染細(xì)菌耐藥狀況調(diào)查 [J].中華腎臟病雜志,2004,20(1):8-14.

3 Nicolle LE,Bradley S,Colgan R,et al.Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosisand treatment of asymptomatic bacteriuri a in adults[J].Clin Infect Dis,2005,40:643-654.

4 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)病證療效標(biāo)準(zhǔn) [S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:49-50.