劉奉丹

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分,是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象,以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點,以主動服務(wù)、上門服務(wù)為主,開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過幾年的發(fā)展,社區(qū)衛(wèi)生六位一體綜合性服務(wù)工作取得了不小的成績,社區(qū)居民滿意度逐年提高,服務(wù)量不斷增長,全科醫(yī)師隊伍不斷發(fā)展壯大,但在服務(wù)過程中也有一些因素制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展、深化。本研究對上海市四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2007—2009三年來六位一體服務(wù)的開展情況進行回顧性分析,旨在為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息管理系統(tǒng)六位一體服務(wù)內(nèi)容記錄,查閱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)為 2007—2009年全年的完整數(shù)據(jù)。

1.2 方法 根據(jù)六位一體服務(wù)的六種服務(wù)功能將三年來的服務(wù)量進行分類統(tǒng)計、分析。采用 Excel軟件對三年來醫(yī)務(wù)人員的變化數(shù)據(jù)進行整理、分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生六位一體服務(wù)的主要內(nèi)容見表 1。

2.2 四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2007—2009年全年的服務(wù)量見表2。服務(wù)量每年以 20%的速度遞增,其中預(yù)防的平均增幅達29%。醫(yī)療服務(wù)需求量最大,三年占總服務(wù)量的比例依次為69.26%,66.20%,63.37%。

2.3 四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2007—2009年醫(yī)務(wù)人員的人力變化情況見表 3。2007—2009年,在崗醫(yī)務(wù)人員平均增加5.15%,在編醫(yī)務(wù)人員平均增加 1.01%。全科醫(yī)師增幅明顯,2007—2009年占在崗醫(yī)務(wù)人員的比例分別為 4.81%、9.17%、15.65%。醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷層次明顯提高,大專以上學(xué)歷者2007—2009年占在崗醫(yī)務(wù)人員的比例分別為 43.27%、55.96%、71.30%。

表 1 社區(qū)衛(wèi)生六位一體服務(wù)的內(nèi)容Table 1 The contents of"six in one"in community health services

表 2 2007—2009年四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的服務(wù)量 (人次)Tab le 2 The service quantity of"six in one"in Siping community health service center in 2007—2009

表 3 2007—2009年四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的人力情況 (人數(shù))Tab le 3 The human resources of medical staff in Siping community health service center in 2007—2009

3 討論

3.1 取得的成績

3.1.1 服務(wù)內(nèi)容拓展 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是有效解決老百姓“看病難、看病貴”的突破口,是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要途徑。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)從以往單一的醫(yī)療模式發(fā)展為集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育指導(dǎo)為一體的綜合性服務(wù),真正體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧,并將個體與群體健康照顧融為一體。全科團隊深入社區(qū)、家庭,提供全方位、持續(xù)性、可及性、綜合性的醫(yī)療照顧,真正承擔(dān)起社區(qū)居民健康 “守門人”的責(zé)任。截止到 2009年底,我中心已為社區(qū) 50%的人口 4.5萬人建立電子健康檔案,并對其中高血壓、糖尿病等慢性病患者,離休干部、獨居老人、殘疾人、腫瘤患者等特殊人群實行動態(tài)化管理。

3.1.2 服務(wù)量逐年增長 在社區(qū)面臨動遷人口減少的情況下,我中心的服務(wù)量逐年增長。隨著公共衛(wèi)生功能的進一步下沉,在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了重要作用。手足口病、三聚氰胺奶粉事件、甲型 H1N1流感等防控上充分發(fā)揮了公共衛(wèi)生網(wǎng)底作用,2009年下半年僅流感疫苗接種就服務(wù) 6 000人次。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力逐漸提高,實行藥品零差率管理,醫(yī)療保險一、二、三級醫(yī)院自付比例不同政策在一定程度上減輕了患者負(fù)擔(dān),使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)量逐年提高[2]。上海市衛(wèi)生局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示,2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次占全部醫(yī)療機構(gòu)的37.84%。

3.1.3 居民滿意度提高 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在 2.74平方公里范圍內(nèi)設(shè)立 5個服務(wù)站點,5個全科團隊以 5個服務(wù)站點為基地,為社區(qū)居民提供內(nèi)容廣泛的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。每個全科團隊由相對固定的醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成,不但為轄區(qū)內(nèi)居民解決慢性病、常見病、多發(fā)病的診療問題,更為他們提供醫(yī)療咨詢、疾病預(yù)防、重病轉(zhuǎn)診、兒童及老人保健等服務(wù),并為行動不便或有需求的居民提供上門服務(wù),有效解決“看病難”問題,深受社區(qū)居民尤其是易發(fā)慢性病的老年人的歡迎。“病人跟著醫(yī)生走”,全科團隊醫(yī)務(wù)人員服務(wù)轄區(qū)內(nèi)相對固定的人群,使醫(yī)患關(guān)系更加和諧。我中心所在楊浦區(qū)衛(wèi)生局每季度組織社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督員進行第三方滿意度測評,滿意度逐年提高,2009年的滿意度均在 99%～100%。

3.1.4 醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍發(fā)展 社區(qū)六位一體綜合性服務(wù)使得社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍得到鍛煉發(fā)展。醫(yī)生不再單單坐診看病,要從以心理 -生理 -社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)全方位解決健康問題;護士不再是簡單的打針發(fā)藥,也要開展疾病預(yù)防,社區(qū)康復(fù),家居護理;公共衛(wèi)生醫(yī)生不但要會計劃免疫接種,更要有常見慢性病的防治知識。三年來全科團隊醫(yī)務(wù)人員多次參加市區(qū)組織的針對性的相關(guān)知識技能培訓(xùn),綜合服務(wù)能力明顯提高。服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)量的不斷增加給醫(yī)務(wù)人員帶來新的挑戰(zhàn),促使醫(yī)務(wù)人員不斷提高自身素質(zhì)。截止 2009年底,我中心有全科醫(yī)師 18人,占在崗醫(yī)務(wù)人員的 15.65%;大專以上學(xué)歷者 82名,占在崗醫(yī)務(wù)人員的 71.30%,均有明顯增加。

3.2 存在的問題及建議

3.2.1 加強政府主導(dǎo),完善補償機制 六大功能中大部分為不贏利甚至是不收費的公益性質(zhì)服務(wù),是各地制約六大功能均衡發(fā)展的瓶頸問題[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵是如何真正實現(xiàn)和保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性和非盈利性[4]。本次研究顯示,醫(yī)務(wù)人員的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于服務(wù)量的增加,在編人員尤其明顯。一方面編制缺乏,另一方面為了節(jié)約人力成本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主觀上不愿增加人員。由于財政投入不足,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只能通過醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收。沒有編制的人員缺乏安全感,流動性大,不利于醫(yī)務(wù)人員隊伍穩(wěn)定。醫(yī)務(wù)人員數(shù)量與工作量不對等,有時會以犧牲服務(wù)質(zhì)量為代價,影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)發(fā)展。建議加強政府主導(dǎo),完善補償機制。對大量的無償服務(wù)給予足夠的政府財政支持,使承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有 “創(chuàng)收”的煩惱,能夠全心全意為維護社區(qū)居民的基本健康服務(wù)。財政投入不再僅僅用于醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)改造、設(shè)備設(shè)施及公共衛(wèi)生經(jīng)費。人事部門應(yīng)科學(xué)核編,根據(jù)服務(wù)人口和服務(wù)范圍因需設(shè)崗,按崗定編,增加投入,理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的性質(zhì),充分發(fā)揮政府主導(dǎo)的作用。上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平居全國前列,服務(wù)的內(nèi)涵及覆蓋面均高于全國平均水平,對于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制和人力配置標(biāo)準(zhǔn),必須緊密結(jié)合上海市的實際,建議中心城區(qū)編制為 14.7～15.7/萬人口[5]。

3.2.2 加強人才隊伍建設(shè),提高自身服務(wù)能力 隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高,群眾對改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)將會有更高的要求。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展提供了良好的發(fā)展機遇,同時也帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。六位一體服務(wù)的深入開展需不斷提高醫(yī)務(wù)人員自身的服務(wù)能力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)不斷加強人才隊伍建設(shè),以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生服務(wù)需求。目前實施的全科規(guī)范化培訓(xùn)耗時較長,對于人員緊張的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言不很適合。上海市已經(jīng)啟動首批全科方向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),但他們?nèi)旰蟛拍苌蠉徢胰藬?shù)有限。醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)應(yīng)是終身性的,建議對現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)人員結(jié)合繼續(xù)教育學(xué)習(xí),根據(jù)服務(wù)變化的需要,制定切合實際應(yīng)用的培訓(xùn)計劃,短時間內(nèi)達到提高技能的目的。目前推廣的社區(qū)衛(wèi)生適宜技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)就是一個很好的途徑。同時應(yīng)鼓勵在職醫(yī)務(wù)人員加強自學(xué),參加全國全科醫(yī)師考試,取得全科醫(yī)師資格。我中心的 18名全科醫(yī)師中有 15名是通過全國職稱考試取得的。本研究顯示,醫(yī)療仍是最大需求,占服務(wù)量的60%以上,提高醫(yī)療技術(shù)水平不可忽視。有研究顯示,54%的全科醫(yī)生認(rèn)為崗位培訓(xùn)缺乏實踐內(nèi)容,培訓(xùn)內(nèi)容重復(fù)率高[2];醫(yī)務(wù)人員最愿意的繼續(xù)教育方式是進修[6],臨床進修對提高醫(yī)療技術(shù)水平更加有效。建議相關(guān)部門加大臨床進修計劃支持,人員緊張的情況下可以三個月的短期進修為主。醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革 2010年度主要工作安排明確指出,啟動實施以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃,在崗培訓(xùn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員5.3萬人次,由衛(wèi)生部、人力資源社會保障部負(fù)責(zé),這對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才隊伍建設(shè)是一個難得的機遇。

1 國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見 [R].國發(fā)[2006]10號,2006.

2 周巍 .基層衛(wèi)生人才隊伍的現(xiàn)狀、問題與建議 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(3):685-688.

3 黎耀輝.黃埔社區(qū)健康服務(wù)中心六位一體功能開展情況分析 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(4):1140-1141.

4 葛敏,江萍,趙曉明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的政府主導(dǎo)作用 [J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2007,26(9):29-31.

5 金其林,王穎麗,陳瑜,等 .上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制與人力資源配置研究 [J].中國醫(yī)院,2008,13(11):16-18.

6 孫文民,夏俊杰,王昆.深圳市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育需求現(xiàn)狀分析 [J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2009,26(2):116-118.