宗麗麗,劉梅林,陳夏歡,毛源杰,宋以信

踝臂血壓指數 (ankle-arm blood pressure index,AAI)又稱踝肘血壓指數 (ank le-brachial pressure index,ABPI或ABI),即雙側踝部動脈 (脛后動脈或足背動脈)收縮壓與肱動脈收縮壓的最高值的比值,是一項用于篩選早期動脈粥樣硬化的指標,因其操作簡單、檢查無創(chuàng)、信息可靠、重復性好而被作為檢測下肢外周動脈疾病 (PAD)的依據之一,還是心腦血管事件和死亡率強有力的預測因子[1]。動脈粥樣硬化性疾病是當今社會老年人的主要健康問題。本研究通過對 97例進行冠脈造影的老年冠心病患者進行 ABI測定,了解 ABI與老年動脈粥樣硬化危險因素的相關性以及與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性,為今后臨床工作提供參考依據,提高臨床醫(yī)師對 ABI臨床應用價值的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于 2006年 7月—2007年 2月在北京大學第一醫(yī)院住院的老年冠心病患者 97例為研究對象,年齡 60～85歲,平均 (74±7)歲;男 80例,女 17例;其中冠脈介入70例,冠脈搭橋 2例,單支病變 17例,二支病變 7例,三支病變 48例,冠脈造影正常 25例。

1.2 ABI測量方法 均經患者知情同意后,測量 ABI。統一使用日本科林動脈硬化測定儀,自動測量 ABI。該儀器包括一臺自動血壓計和標準的12箍帶 (被用于雙踝和雙臂,以自動計算 ABI,取左右兩腿中的最低值)。測量由專人負責,患者保持平臥休息至少 5min后進行測量。

1.3 冠狀動脈造影方法 患者均采用標準 Judkins技術進行冠狀動脈造影檢查。造影劑均選用威視克,按照幾支冠狀動脈血管存在≥50%的狹窄,分為一支、二支和三支病變。

1.4 資料收集方法 每例患者測量 ABI同時進行流行病學調查,收集患者的一般情況 (年齡、體質指數等),心血管疾病危險因素 (高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙),生化指標,既往有無腦血管疾病、下肢血管病變等。所有患者取入院第一天晨起空腹生化檢查結果:包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、C-反應蛋白等。

1.5 診斷標準 (1)高血壓診斷標準:既往曾確診而目前正在接受降壓藥物治療或收縮壓≥140 mm Hg和 (或)舒張壓≥90 mm Hg。(2)高脂血癥診斷標準:既往曾確診而目前正在接受調脂藥物治療或低密度脂蛋白膽固醇 ＞2.6 mmol/L,總膽固醇 ＞5.18 mmol/L,三酰甘油 ＞1.7 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇 ＜1.04mmol/L。(3)糖尿病診斷標準:既往曾確診而目前正在接受降糖藥物治療或空腹血糖≥7 mmol/L或餐后 2 h血糖≥11.1 mmol/L,隨機血糖≥11.1 mmol/L。(4)吸煙:目前吸煙或既往吸煙2年以上。

1.6 統計學方法 采用 SPSS 11.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以±s)表示,采用 t檢驗;計數資料采用 χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 將 97例冠心病患者根據 ABI≤0.9的標準分為 ABI正常組 (雙側 ABI均正常,n=75)和 ABI異常組 (n=22)。兩組在既往有高血壓病史和冠心病史、收縮壓和血漿三酰甘油水平間差異有統計學意義 (P＜0.05,見表 1)。

表 1 ABI正常組和異常組的一般臨床特征比較Tab le 1 Comparison of general clinical features between ABI normal group and ABIabnormal group

2.2 ABI與老年動脈粥樣硬化危險因素的相關性 根據相關分析,ABI與空腹血糖水平、血漿三酰甘油水平相關 (P＜0.05),還與收縮壓水平相關 (P＜0.01,見表 2)。

表 2 ABI與老年動脈粥樣硬化危險因素的相關性分析Tab le 2 Correlation analysis of ABI and risk factors for atherosclerosis among aged

2.3 ABI與老年冠脈動脈病變嚴重程度的相關性 比較左右兩側 ABI在冠脈造影正常、一支病變、二支病變及三支病變組間的差異,發(fā)現與三支病變組相比,冠脈造影正常組、一支病變組差異有統計學意義 (P＜0.05,見圖 1、2)。

圖 1 左側 ABI與老年冠脈動脈病變嚴重程度的相關性Figure 1 Correlation of left ABIand the severity of coronary artery disease among aged

圖 2 右側 ABI與老年冠脈動脈病變嚴重程度的相關性Figure 2 Correlation of right ABIand the severity of coronary artery disease among aged

3 討論

正常人的踝動脈壓基本等于或稍大于肱動脈壓,ABI在0.9～1.3可認為正常。下肢血管發(fā)生閉塞性病變時,可能導致血管遠端壓力下降,ABI減小。ABI下降程度與狹窄的嚴重程度相關,但是也可能發(fā)生假陰性:如下肢主要血管閉塞,血流通過阻力很高的側支循環(huán)到達肢體遠端,在靜息狀態(tài)下測得的踝部血壓幾乎沒有改變,ABI也可在正常范圍內;如果動脈管壁發(fā)生鈣化,如糖尿病患者,測得的 ABI往往正常[2]。動脈粥樣硬化是老年人最常見的疾病,動脈粥樣物質不斷擴大和繼發(fā)性血栓形成,可引起動脈管腔狹窄、閉塞,使肢體出現慢性或急性缺血癥狀,稱為動脈硬化性閉塞癥。動脈粥樣硬化極少出現于上肢血管,而好發(fā)于下肢,可能與下肢動脈粗長、承受血流壓力大、動脈內膜受內外損傷的機會比較多有關[2]。美國心臟協會流行病學委員會已批準將 ABI用于診斷下肢動脈狹窄,多數研究以 ABI＜0.9作為標準診斷。以動脈 X線攝影法作為金標準,采用 ABI診斷外周動脈阻塞性疾病的敏感性、特異性均可達到 96%以上[3]。因此,檢測 ABI對了解機體動脈硬化程度并及時開展預防和治療具有重要意義[1]。

本研究發(fā)現在老年患者中,既往有高血壓病史和冠心病史、收縮壓水平和血漿三酰甘油水平在 ABI正常和異常兩組間有明顯差異;相關分析也發(fā)現 ABI與空腹血糖、血漿三酰甘油、收縮壓水平相關,其中收縮壓水平與 ABI的相關性尤其明顯。研究認為,年齡是 ABI的重要影響因素[4-12],ABI水平隨年齡增加而下降。Abbott等[5]于 1991—1993年對 2 863例 71～93歲的老年男性測算 ABI,發(fā)現平均 ABI在 71～74歲組為 (1.07±0.13),75～79歲組為 (1.05±0.15),80～84歲組為 (1.02±0.17),85～93歲組為 (0.97±0.21),其中85歲以上男性的 ABI均值已降至 1.0以下。與之相應,外周動脈疾病的發(fā)病率和患病率隨年齡增加而上升[6-8]。Hooi等[6]從荷蘭的一般人群中抽取了 2 327人,隨訪 7.2年,發(fā)現外周動脈疾病 (ABI＜0.95)發(fā)病率在 40～54歲男性為 1.7/1 000人年,55～64歲男性為 1.5/1 000人年,65歲以上男性為17.8/1 000人年,以上年齡組女性發(fā)病率分別為 5.9、9.1、22.9/1 000人年。ABI降低是動脈粥樣硬化發(fā)展的結果,因而與動脈粥樣硬化的影響因素存在密切的關聯。年齡、血壓、吸煙狀況、血脂水平等因素均在外周動脈疾病的發(fā)展過程中起到一定作用。年齡每增加 10歲,患病危險增至 2.6倍;高血壓者是正常血壓者的 2倍;吸煙者是非吸煙者的 2倍,而且吸煙量每增加 10包/年,外周動脈疾病危險就增加至1.3倍;高密度脂蛋白膽固醇每增加 5 mg/d l,外周動脈疾病危險會降低10%;纖維蛋白原水平增加 50 mg/dl,危險會增加到 1.2倍。其他許多研究也認為上述因素與外周動脈疾病顯著相關[5-8,12],而且吸煙的病因分數可達 18.1%[8]。但是,仍有一些因素與外周動脈疾病的關系在不同研究中存在爭議,如糖尿病、補充雌激素、規(guī)律鍛煉和飲酒。有一些研究認為糖尿病是其危險因素,但也有一些研究未發(fā)現糖尿病對其具有獨立作用[4]。

許多前瞻性研究也證實 ABI降低與心血管病的發(fā)病和死亡有著顯著的關聯,外周動脈疾病是心血管病的獨立危險因素。調整年齡、高血壓、糖尿病、飲酒、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原、體質指數、每天行走距離和吸煙史之后,發(fā)現與 ABI＞1.0組相比,ABI＜0.8組冠心病發(fā)病危險是 2.7[95%CI(1.6,4.5)];并且當其他心血管病危險因素與 ABI降低共同存在時,ABI與心血管關聯增強[5]。Hooi等[6]對入選對象平均隨訪 7.2年,其中基線 ABI＜0.7者發(fā)生心血管病死亡危險是 2.3,0.7～0.95者為1.2(以 ABI≥0.95為參照)。Newman[7]發(fā)現基線調查 ABI＜0.9且無冠心病者發(fā)生總死亡、冠心病死亡、充血性心衰危險均明顯增加,分別為1.62[95%CI(1.24,2.12)]、2.03[95%CI(1.22,3.37)]、1.61[95%CI(1.14,2.29)]。冠心病患者伴有ABI降低會大大增加死亡危險。在 Burek等[13]的研究中 ABI≤0.9者 5年死亡率為 14%,ABI＞0.9者僅為 3%;調整基線差異,RR是 4.9[95%CI(1.8,13.4)]。但是由于老年患者同時存在多重動脈粥樣硬化的危險因素,是否 ABI水平也能反映冠脈病變的嚴重程度尚不清楚。本研究發(fā)現,ABI水平對于嚴重的冠脈三支病變,仍然具有很強的提示意義,但病變較輕的患者和正常者間由于 ABI水平有隨年齡降低的趨勢,所以提示意義受限。這對于我們在臨床中更好地應用和解釋 ABI,具有一定意義。

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