張曉霞,張 宇

急性左心衰竭并肺水腫是臨床常見內(nèi)科急危重癥。急性左心衰竭起病后肺間質(zhì)和肺泡水腫,肺順應(yīng)性降低,常迅速導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸衰竭,嚴(yán)重的低氧血癥,患者可以在較短時間發(fā)展為意識喪失,呼吸淺慢,甚至呼吸、心跳驟停。常規(guī)吸氧和藥物治療對已經(jīng)出現(xiàn)意識障礙,呼吸淺慢的重癥急性左心衰竭并肺水腫的療效較差,而早期提供經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持,對于提高搶救成功率具有重要意義[1-2]。作者對 58例急性重度左心衰竭患者在常規(guī)治療同時加用經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣治療,取得了顯著療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月—2009年 11月我院急救中心與心臟中心收治的急性左心衰竭并肺水腫患者 58例,其中男 42例,女 16例,平均 (65.7±11.2)歲。高血壓性心臟病 12例,急性心肌梗死 15例,風(fēng)濕性心臟病 11例,先天性心臟病3例,擴(kuò)張型心肌病 13例,心臟瓣膜置換術(shù)后 4例。所有病例發(fā)病時均符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)械通氣指征:急性左心衰竭伴意識障礙,呼吸不規(guī)則,動脈血氣分析 pH＜7.25;動脈血氧分壓 (PaO2)＜50mmHg和 (或)二氧化碳分壓 (PaCO2)＞50mmHg;經(jīng)常規(guī)吸氧、強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑治療不緩解。

1.2 治療方法 所有患者采用經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣。嚴(yán)重?zé)┰暾卟骞芮办o脈注射地西泮或芬太尼。上機(jī)后先應(yīng)用容量切換同步間歇指令通氣模式,潮氣量 8～10ml/kg,呼吸頻率12～18次 /min,呼吸比 1∶1.5～2.0,吸入氧濃度 (FiO2)開始應(yīng)用 100%,盡快將血氧飽和度提高至 90%以上,呼氣末正壓 (PEEP)5～12cmH2O。上述參數(shù)根據(jù)患者病情變化作相應(yīng)調(diào)整,缺氧糾正后改用同步指令通氣和壓力支持通氣 (SIMV+PSV),FiO2減至 40%～50%,病情穩(wěn)定后單用 PSV。如出現(xiàn)煩躁或人機(jī)對抗,間斷應(yīng)用嗎啡或咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入。低血壓加用小劑量間羥胺和多巴胺靜脈滴注。常規(guī)經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓 (CVP),調(diào)整補(bǔ)液量,酌情應(yīng)用抗生素。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別于機(jī)械通氣前、通氣后 1、6、12h監(jiān)測呼吸頻率 (RR)、心率 (HR)、無創(chuàng)氧飽和度 (SaO2)及CVP,采動脈血測定血氣分析。

1.4 療效判定 有效:紫紺、呼吸困難改善,血壓、心率和呼吸等生命體征穩(wěn)定;兩肺啰音減少到 1/2肺野以下;PaO2＞60 mmHg,PaCO2＜50 mmHg,且穩(wěn)定至脫機(jī)拔管。無效:不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS11.0統(tǒng)計軟件包,計量資料以(±s)表示,采用 t檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣治療前后生命體征指標(biāo) (HR,RR,SaO2)明顯好轉(zhuǎn),血氣分析指標(biāo) (pH,PaO2,PaCO2)明顯改善,與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01),CVP在治療前后雖有降低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。除 CVP外各項指標(biāo)在治療后 1、6h呈逐漸改善趨勢 (P＜0.05或 P＜0.01),但在治療后 6、12h各項指標(biāo)變化已無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,見表1)。

2.2 58例患者中有效 52例,有效率 89.7%,機(jī)械通氣時間為 1～4d。所有患者在 1h內(nèi)低氧血癥即得以糾正,肺部啰音明顯減少;3例經(jīng)機(jī)械通氣治療,低氧血癥雖已糾正,心力衰竭好轉(zhuǎn),但因家屬放棄治療,多臟器衰竭而死亡。有 6例在治療過程中因原發(fā)病加重?fù)尵葻o效死亡,其中 5例因致命性心律失常,1例因嚴(yán)重泵衰竭,病死率為 15.5%(9/58)。

表1 機(jī)械通氣治療前后各項指標(biāo)變化情況比較 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表1 機(jī)械通氣治療前后各項指標(biāo)變化情況比較 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

觀察時間 pH PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg) SaO2(%) RR(次/m in) HR(次/m in)CVP(cmH2 O)治療前 7.22±0.17 39.81±7.36 66.34±4.15 79.52±3.98 34.56±6.79 122.72±12.60 22.33±3.86治療后 1h 7.27±0.14 79.45±6.13 47.59±6.67 88.26±1.82 25.33±5.38 103.43±10.56 21.85±4.28治療后 6h 7.38±0.08 88.28±5.84 39.42±7.85 97.95±1.64 20.59±4.75 92.11±9.08 21.42±5.56治療后 12h 7.40±0.09 89.12±7.41 38.71±5.26b 98.37±1.03b 18.13±4.14b 89.6±11.9b 21.27±5.18

3 討論

急性左心衰竭時應(yīng)用機(jī)械通氣治療在很長一段時間內(nèi)禁忌使用。隨著對心力衰竭病理生理的深入了解及對機(jī)械通氣的血流動力學(xué)變化的研究,機(jī)械通氣支持在重度左心衰竭治療中的有益作用逐步得到了認(rèn)同。

PEEP能使肺泡內(nèi)壓升高,抑制液體由毛細(xì)血管向肺泡內(nèi)滲透,減輕肺及間質(zhì)水腫,防止小氣道及肺泡萎縮,減少肺內(nèi)分流,增加功能肺泡數(shù)量,增大功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性,有利于肺泡和間質(zhì)液回流人血管腔,改善肺泡和肺間質(zhì)水腫,從而改善氣體交換,提高動脈血氧分壓[3-4]。正壓通氣還可增加胸腔內(nèi)壓,使靜脈血回流減少,降低心臟前負(fù)荷以改善心功能,同時可減少左室后負(fù)荷增加心輸出量,減輕肺泡毛細(xì)血管滲出,改善氧合和心肌缺氧,增強(qiáng)心肌收縮功能[5]。而 PEEP通氣時使用低通氣壓,平臺壓 ＜30～35cmH2O,未見有機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷[6]。合理選擇機(jī)械通氣模式及 PEEP水平可將其對循環(huán)的不良影響降至最低,最佳 PEEP水平選擇應(yīng)在循環(huán)功能能夠負(fù)擔(dān)前提下,FiO2＜60%,PaO2＞60mmHg時的最低水平[7]。本研究患者采用容量切換同步間歇指令通氣模式,潮氣量 8～10m l/kg,呼吸頻率 12～18次 /min,呼吸比 1∶1.5～2.0,FiO2100%,PEEP 5～12cmH2O,機(jī)械通氣治療前后生命體征指標(biāo) (HR,RR,SaO2)明顯好轉(zhuǎn),血氣分析指標(biāo) (pH,PaO2,PaCO2)明顯改善。

早期、及時、果斷地對患者采取機(jī)械通氣治療,對于搶救重度急性左心衰竭患者起著至關(guān)重要的作用。呼吸機(jī)支持通氣除了其本身的治療作用外,隨著缺氧和酸中毒的糾正,抗心力衰竭藥物也更能發(fā)揮其應(yīng)有的作用[8]。另外,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,尤其是嗎啡,在改善心源性水腫,減輕或消除焦慮及煩躁,減少呼吸肌做功,降低機(jī)體氧耗方面有著很好的作用。本研究 58例患者中有效 52例,有效率 89.7%,所有患者在 1h內(nèi)低氧血癥及高碳酸血癥即得以糾正,酸中毒亦有所改善。除CVP外各項指標(biāo)在治療后 1、6h呈逐漸改善趨勢,但在治療后6、12h各項指標(biāo)變化已無統(tǒng)計學(xué)意義。CVP未見明顯下降與機(jī)械通氣應(yīng)用 PEEP造成胸內(nèi)壓力升高及短期內(nèi)心功能改善有限有關(guān)。

近幾年無創(chuàng)機(jī)械通氣方面的研究顯現(xiàn)良好的應(yīng)用前景,無創(chuàng)機(jī)械通氣可顯著增加急性心力衰竭患者心輸出量和心臟指數(shù),顯著減少高碳酸血癥患者氣管插管的需要[9-11]。但對于已因低氧血癥及應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)靜而出現(xiàn)意識障礙的重癥急性左心衰竭并肺水腫患者,其意識障礙不易配合,氣道分泌物多而引流不暢,從而難以實施無創(chuàng)機(jī)械通氣,此時則應(yīng)不失時機(jī)地建立通暢密閉的人工氣道行機(jī)械通氣[12]。本研究結(jié)果表明,經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣對常規(guī)搶救治療無效的重度急性左心衰竭患者療效確切,應(yīng)及時使用,而且治療需時較短,大部分患者在 3d之內(nèi),一般不會發(fā)生撤機(jī)困難。由于急性左心衰有反復(fù)發(fā)作的可能性,應(yīng)盡量避免氣管切開術(shù)。機(jī)械通氣過程中合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),以糾正低氧血癥、呼吸衰竭和改善心功能,對降低死亡率有積極作用。

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