王旭

心力衰竭是危害人民健康的重大疾病,其發(fā)病率日益升高[1]。心肌收縮時(shí)相電活動(dòng)異常可以引起復(fù)雜的后果,體表心電圖 QRS波群的增寬提示心肌電活動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢。傳導(dǎo)延緩可以引起心力衰竭患者病死率和致殘率的增加[2]。電機(jī)械不同步將損害心肌收縮和舒張的協(xié)調(diào),也會(huì)引起心臟重大事件的發(fā)生[3]。本研究將探索左心室收縮不同步對(duì)擴(kuò)張性心肌病患者病死率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選 2007年1月—2009年 11月62例因心力衰竭入院的擴(kuò)張性心肌病患者,其中男 39例,女 23例;入選患者先前未進(jìn)行心臟再同步化治療;所有患者均行心電圖、心臟彩超 (包括組織多普勒)及心導(dǎo)管檢查;患者心功能以NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定;伴有高血壓、冠心病、瓣膜病、先心病及心房纖顫的患者被排除。入選患者根據(jù)心室內(nèi)延遲時(shí)間(IVD)分為兩組:≤65ms(組 1,n=10)＞65ms(組 2,n=52)。

1.2 心電圖檢查 行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 (走紙速度25mm/s、電壓 10mm/mV),QRS波群寬度由有經(jīng)驗(yàn)的心電圖室醫(yī)師測(cè)量,該醫(yī)師對(duì)患者的超聲等資料不熟悉。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查 所有患者超聲心動(dòng)圖均采用 Vingmed Vivid System 5(GE電子,挪威)及 2.5兆赫傳換器。二維超聲均行胸骨旁長(zhǎng)短軸、心尖部?jī)汕弧⑷患八那粧呙?。左室收縮期舒張期直徑及左室射血分?jǐn)?shù)均采用 B超及 M超測(cè)定 (雙平面 Simpson法)。組織多普勒超聲采用 2.5～3.5兆赫傳感器及二次諧波成像技術(shù),記錄圖像心尖部?jī)汕?、三腔及四腔掃描。?duì)于區(qū)域心肌功能的評(píng)價(jià),樣本采集于下列區(qū)域心肌的基底和中間部 (間隔部、前壁、側(cè)壁,下壁,后壁及前間隔),應(yīng)用組織多普勒超聲獲得同步超聲記錄。測(cè)量 12塊區(qū)域心肌的收縮期速度峰值及每一塊區(qū)域的 QRS起始至峰速時(shí)間,通過最高及最低 QRS起始至峰速時(shí)間的差值計(jì)算心室內(nèi)延遲時(shí)間 (IVD)。心導(dǎo)管檢查:所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查,冠狀動(dòng)脈狹窄超過 50%的患者被排除。

1.4 藥物治療 所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療:包括 ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑及地高辛等。

1.5 臨床隨訪及終點(diǎn) 隨訪時(shí)間 943～1583d,平均 (1253±177)d,主要終點(diǎn)定義為全因死亡;入院后 24h內(nèi)死亡的定義為心源性猝死 (死亡因進(jìn)展性心力衰竭所致)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)比根據(jù)需要采用 Student t-test、 Mann-Whitney U-test、 Fisher確切概率法、或 χ2檢驗(yàn);斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)分析用于分析 IVD與臨床及超聲心動(dòng)圖參數(shù)的關(guān)聯(lián);單變量及多變量 COX回歸分析用于分析各變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。采用接受者操作特性曲線分析確定 IVD對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的最佳截?cái)帱c(diǎn);Kaplan-Meier生存分析用于評(píng)價(jià)患者的平均壽命,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及超聲心動(dòng)圖特點(diǎn) 兩組患者在年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、收縮期及舒張期直徑、舒張功能參數(shù)、左房直徑、伴有嚴(yán)重左房室瓣反流的患者數(shù)目及 NYHA分級(jí)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與組 1相比,組2有更多的女性患者 (10%vs42.3%;P＜0.05);有更長(zhǎng)的平均心室內(nèi)延遲時(shí)間 〔(129±68)ms vs(57.5±8.7)ms;P=0.013〕;更高的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率(30.8%vs10%;P=0.05);更長(zhǎng)的 QRS間期 〔(145±29)ms vs(129±23)ms;P=0.02〕;更高的病死率 (55.8%vs 10%;P＜0.05,見表1)。

2.2 患者的用藥情況見表2。

2.3 心室內(nèi)延遲時(shí)間對(duì)臨床終點(diǎn)的預(yù)測(cè)采用接受者操作特性曲線分析,心室內(nèi)延遲時(shí)間的截?cái)嘀禍y(cè)定為 65ms(特異性72%,敏感性 46%);Kap lan-Meier生存分析用于評(píng)價(jià)患者的平均壽命。組 2患者有較低的生存率 (χ2=4.01;P=0.045)。共有 30例患者在隨訪期間死亡。組 1中僅有 1例患者發(fā)生猝死,而組 2有12例,其余 17例死亡患者均發(fā)生在 2組 (進(jìn)展性心力衰竭所致)。在對(duì)臨床及超聲心動(dòng)圖變量的單因素分析中,NYHA分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、心室內(nèi)延遲時(shí)間、左房室瓣流入 E波減速時(shí)間、E/A比率、EDT、限制性舒張模式及左室舒張末期直徑與主要終點(diǎn)事件相關(guān)聯(lián)。多因素分析顯示入院患者的心室內(nèi)延遲時(shí)間是主要終點(diǎn)的惟一具有顯著差異的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子:相對(duì)于 IVD≤65ms患者風(fēng)險(xiǎn)比為 0.003(95%CI0.001～0.005;P＜0.001)。

表1 兩組各指標(biāo)比較Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表2 兩組患者的用藥情況比較 [n(%)]Table2 Comparison of drugs using between two groups

3 討論

本研究運(yùn)用組織多普勒超聲心動(dòng)圖闡述了心室內(nèi)收縮不同步在非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者中的預(yù)后價(jià)值。我們的研究得到了幾個(gè)非常重要的結(jié)果,首先心室內(nèi)延遲時(shí)間 (IVD) ＞65ms的擴(kuò)心病患者較 IVD≤65ms的患者有更高的病死率,這一結(jié)果獨(dú)立于左室射血分?jǐn)?shù)及 QRS寬度之外;其次,我們發(fā)現(xiàn) QRS間期及左束支傳導(dǎo)阻滯的存在與患者的病死率之間無關(guān)聯(lián)。

兩個(gè)新近的研究發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)延遲時(shí)間 ＞65ms是擴(kuò)心病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,我們的研究結(jié)果支持了這一點(diǎn)[3]。與他們不同的是,我們采用了非侵入性技術(shù),且入選對(duì)象為非缺血性擴(kuò)張性心肌病患者;而且我們的隨訪時(shí)間相當(dāng)長(zhǎng)。另外,我們也闡述了 QRS間期延長(zhǎng)與心室內(nèi)延遲時(shí)間之間沒有關(guān)聯(lián)。這一結(jié)果對(duì)不伴有完全性束支傳導(dǎo)阻滯患者亦存在心室內(nèi)機(jī)械收縮不同步似有支持作用。心力衰竭的動(dòng)物模型研究顯示室內(nèi)傳導(dǎo)減緩與心肌間質(zhì)纖維化及細(xì)胞間、細(xì)胞內(nèi)鈣通道受損有關(guān)[4]。由于我們的研究顯示左室內(nèi)收縮不同步獨(dú)立影響擴(kuò)心病患者的病死率,因此我們建議住院的擴(kuò)心病患者常規(guī)測(cè)定和記錄心室內(nèi)延遲時(shí)間 (IVD),由于組織多普勒超聲心動(dòng)圖具有非侵入性、可復(fù)制性的特點(diǎn)、且其對(duì)擴(kuò)心病患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,因此組織多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)于擴(kuò)心病患者似是個(gè)理想的檢測(cè)手段。

確定擴(kuò)心病患者存在左室內(nèi)收縮不同步也許對(duì)治療策略有幫助。目前對(duì)于心力衰竭患者,盡管可以采取較理想的個(gè)體化治療,但尚未有一種藥物可以阻止或延緩心室內(nèi)電機(jī)械活動(dòng)不同步的進(jìn)程。因此室內(nèi)傳導(dǎo)延遲時(shí)間 ＞65ms似可以作為擴(kuò)心病患者再同步化治療的篩選條件之一[5-6]。

另一方面,心室內(nèi)收縮不同步對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值似比不同步的再同步化治療更為重要。先前文獻(xiàn)報(bào)道顯示所有組織多普勒參數(shù)包括速度峰值均有較高的可變性,臨床預(yù)測(cè)價(jià)值較低。也許會(huì)有人質(zhì)疑我們的研究結(jié)果。因此為了保證我們研究結(jié)果的可靠性及可重復(fù)性,我們采用了 12片斷速度峰值及最高最低延遲差兩個(gè)參數(shù)聯(lián)合進(jìn)行評(píng)價(jià)。

Cho等[7]闡述了左室內(nèi)收縮不同步是低射血分?jǐn)?shù)擴(kuò)心病患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;并稱缺血因素并不導(dǎo)致更高的死亡。我們研究了非缺血性擴(kuò)心病患者的這種關(guān)聯(lián),有趣的是,在我們的研究中顯示,心室內(nèi)延遲時(shí)間獨(dú)立于左室射血分?jǐn)?shù)、QRS寬度之外,預(yù)測(cè)了患者的全因死亡。目前文獻(xiàn)中尚沒有報(bào)道能提供令人信服的證據(jù)證實(shí)左室內(nèi)收縮不同步對(duì)擴(kuò)心病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,也許本研究會(huì)引起一定的注意。

綜上所述,伴隨較長(zhǎng)心室內(nèi)延遲時(shí)間的非缺血性擴(kuò)心病患者具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn);心室內(nèi)延遲時(shí)間是獨(dú)立于左室射血分?jǐn)?shù)、QRS寬度之外的預(yù)測(cè)因子;室內(nèi)傳導(dǎo)延遲時(shí)間也許可以作為擴(kuò)心病患者再同步化治療的篩選條件之一。本文研究對(duì)象來自單一醫(yī)院,各組樣本量偏小,代表性、統(tǒng)計(jì)分析把握度可能較低,并可能存在抽樣誤差,因此為了評(píng)價(jià)左心室收縮不同步在非缺血性擴(kuò)張型心肌病患者中的預(yù)后價(jià)值,尚需進(jìn)一步的大規(guī)模多中心臨床研究。

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