郝愛琳,李秋江,田 潔

胃癌是臨床最常見的消化道腫瘤之一,在我國其發(fā)病率和病死率均為全身惡性腫瘤的首位,發(fā)病年齡以 40～60歲最常見[1]。男性多于女性。近年發(fā)現(xiàn)胃癌有低齡化的趨勢,發(fā)病在 40歲以下的患者也不在少數(shù)。胃癌最有效的治療方法是手術切除。因手術創(chuàng)傷大,患者并發(fā)癥較多,故圍術期正確的術前指導,有效的護理干預,各期及時有效的護理措施,對促進患者圍術期康復發(fā)揮極其重要的作用。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,近年來,腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、進食早、肺部并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點亦被越來越多的人所接受。同時也給護理專業(yè)增加了新的課題,因此,護士不但要掌握圍手術期的管理,還要運用新的護理模式實施個性化、人性化的整體護理,保持與醫(yī)療同步,使患者在最佳的狀態(tài)下順利渡過圍手術期。2008年 9月—2009年 9月我科對 53例胃癌患者實施了根治手術,通過對患者圍手術期的護理干預取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 選取 2008年9月—2009年9月我院腫瘤外科行胃癌根治手術的患者 53例。其中男 36例,女 17例,年齡 28～68歲,平均 48歲。其中 29例患者有上腹疼痛、餐后飽脹及嘔吐、黑便;16例伴有食欲減退、乏力、消瘦、幽門梗阻;3例出現(xiàn)胃穿孔癥狀;3例嘔血;2例僅有輕微上腹深壓不適及疼痛。圍手術期我們將本組患者隨機分為兩組:對照組和觀察組 (護理干預),對照組 26例,給予常規(guī)護理;觀察組 27例,在圍手術期給予有效的護理干預。評價其對手術的耐受性,術后恢復期,平均住院時間及并發(fā)癥情況。

1.2 護理干預

1.2.1 術前的護理干預

1.2.1.1 術前指導與健康教育 由于胃癌的早期癥狀無特異性,易被忽視,多數(shù)患者被確診時已屬中晚期?；颊咄话l(fā)癌癥,精神緊張、恐懼、情緒低落、食欲減退,在心理和軀體上受到雙重折磨,此時最需要親人、朋友、醫(yī)務人員的關懷和體貼。手術醫(yī)師和主管護士應主動與患者溝通,對患者和家屬進行術前指導和健康教育,針對他們的年齡、性別、文化程度、性格、職業(yè)等特點,運用通俗易懂、精練簡明的語言,講解手術方法、可信性、療效及術后癥狀的改善情況,從而使患者消除疑慮,增強對手術的信心。指導內(nèi)容:術前禁飲食的時間、皮膚準備、過敏試驗、術前配血、床上排便訓練,指導有效咳嗽的方法、胃腸減壓的目的及術中配合要點、術后禁食、傷口出血等并發(fā)癥的觀察和預防方法,以及不舒適的原因與對策,其目標是使患者和家屬配合手術及護理,掌握術后恢復期自護要點,主動參與配合手術及護理,避免因?qū)κ中g心理準備不足而造成的緊張,恐懼,焦慮不安。因此,做好術前指導與健康教育是十分重要的。

1.2.1.2 心理護理 心理護理是關系到患者能否配合手術的重要環(huán)節(jié)之一。針對患者普遍存在的恐懼、緊張、信心不足,擔心預后等心理問題與患者交流,幫助患者正確認識疾病,耐心講解手術的必要性和重要性,同時讓患者或家屬去訪問曾成功做過這種手術的病友,以增加患者對手術的認識和戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹同種病例的治愈情況,使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術。

1.2.1.3 術前檢查及胃腸道準備 協(xié)助醫(yī)生給患者做好嚴格的全身檢查和各種術前檢查,如:血型,凝血四項,心電圖,胸透,肝腎功,血尿糞常規(guī),胃鏡等,及時發(fā)現(xiàn)一些合并癥(如心肺功能不全、高血壓、糖尿病等),給予術前積極糾正,以提高手術耐受性,同時充分的術前準備在胃癌手術中占有十分重要的地位,主要分三部分:(1)控制飲食:術前 3d半流食,前 2d無渣流食,術前 1d流質(zhì)飲食,術前 12h禁食、禁飲。患者營養(yǎng)狀況較差者,如貧血、低蛋白血癥,術前應予以糾正,以提高患者手術耐受力,促進術后早日康復。 (2)胃腸道準備:術日清晨放置胃管,防止麻醉及手術過程中嘔吐、誤吸,減少術時腹腔污染。合并幽門梗阻者,注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡;術前 3d每晚用 300～500ml溫 0.9%氯化鈉溶液洗胃,以減輕胃黏膜水腫,有利于吻合口的愈合。

1.2.1.4 術前配血及皮膚準備 胃癌患者均有消瘦、貧血等營養(yǎng)不良癥狀。術前營養(yǎng)支持非常重要,術前配血,術中用,對保證手術成功及術后康復有十分重要的意義。術前 1d給予皮膚準備,備皮要徹底,范圍要規(guī)范。備皮區(qū)上至乳頭連線,兩側(cè)到腋中線,下到恥骨聯(lián)合。備皮完畢應用肥皂水清潔備皮區(qū),更換干凈衣服并做好各種皮膚過敏試驗。

1.2.1.5 呼吸道準備與排尿練習 術前必須做好思想工作,講解咳嗽、咳痰的重要性,指導有效咳嗽的方法。告知患者戒煙,因術后傷口疼痛而懼怕咳嗽,易造成肺部感染。指導患者做深呼吸練習及有效的咳痰方法,以預防術后肺部并發(fā)癥發(fā)生。術前練習床上大小便,由于術后因創(chuàng)傷和麻醉的影響,加之不習慣在床上大小便,易發(fā)生尿潴留,尤其老年男性病人,因此術前練習十分必要。

1.2.2 術后的護理干預

1.2.2.1 生命體征的護理 嚴密觀察病情變化,術后 24h行床邊心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護,每半小時測量血壓、脈搏、呼吸 1次,4～6次后改為 1次/h,病情平穩(wěn)后延長間隔時間[2]。觀察傷口敷料有無滲血,妥善固定好引流管,防止脫落。保持引流管通暢和負壓狀態(tài),觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,并準確記錄出入量。遵醫(yī)囑準確、及時使用抗生素。

1.2.2.2 術后體位的護理 術完回病房給去枕平臥,頭偏向1側(cè),待全麻蘇醒 6h之后,給病人墊枕頭,并每隔 2h給病人翻 1次身。次日晨病情平穩(wěn)者,可給半臥位,以減輕腹部切口張力,減輕疼痛,既利于腹腔引流,同時又可預防術后墜積性肺炎發(fā)生。

1.2.2.3 術后胃管及尿管的護理 (1)妥善固定胃腸減壓管,防止扭曲、受壓和脫出;(2)保持胃管通暢,使之處于負壓引流狀態(tài),若管腔堵塞可用少量 0.9%氯化鈉溶液 (＜20ml/次)沖洗胃管,防止胃管堵塞[3];(3)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量,并準確記錄引流量,如短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色液體,應立即匯報醫(yī)生及時處理;(4)給予口腔護理及超聲霧化吸入,2次/d,減輕病人咽喉疼痛并利于痰液咳出;(5)術后 3～4d,胃腸引流量減少,腸蠕動恢復后可拔出胃管以減少咽喉部刺激及呼吸道感染發(fā)生。留置導尿者,保持導尿管的通暢,防止扭曲,受壓;觀察尿液情況,詳細記錄;2次/d尿道口護理。拔管前先試行夾管,可每隔 4～6h,或病人有尿意時開放,以訓練膀胱舒縮功能,防止排尿功能障礙。

1.2.2.4 飲食的護理 術后禁食時,給予全靜脈營養(yǎng),我們采用深靜脈留置針和 Y型靜脈留置針,此法既可以給術后患者快速補液,也減少了反復穿刺給患者帶來的痛苦,又有效地保護了外周血管,收到了良好的臨床效益。待胃腸減壓量減少,腸蠕動恢復,肛門排氣后,即可拔除胃管。拔管當日可少量溫水,如無不適,第2天進食米湯等半量流質(zhì)飲食,50～80 m l/次,第 3天進全量流汁,100～150ml/次,如無不適,可進半流質(zhì)飲食。食物宜溫、軟、易消化,少量多餐,逐漸過渡到普食。

1.2.2.5 預防和處理并發(fā)癥 出血:在術后 24h內(nèi)應注意病人有無上腹脹感及大量的嘔血、便血或胃管內(nèi)持續(xù)流出鮮血。如果出血量多時,還會有失血性休克的癥狀和體征,要加強巡視,尤其是在 24h之內(nèi)。梗阻:吻合口狹窄或有炎癥、水腫都會引起吻合口梗阻。應注意觀察病人進食后有無飽脹及嘔吐,同時觀察嘔吐物中是否含有膽汁,判斷吻合口是否發(fā)生輸入空腸袢梗阻或輸出空腸袢梗阻,以便給予相就的持續(xù)胃腸減壓及支持療法的處理。吻合口瘺:是最嚴重的并發(fā)癥之一。通常出現(xiàn)于術后 4～6d內(nèi),其表現(xiàn)為右上腹突然劇烈疼痛及腹膜刺激癥,應注意腹痛及體癥的變化情況。同時,患者應盡量減少咳嗽,或者咳嗽時應用手壓住傷口,并堅持 3次/d霧化吸入,直到患者咳嗽咳痰癥狀改善為止,下地活動時應緩慢。術后應重視心理護理,關心理解患者,及時給予安慰和鼓勵,使患者獲得心理支持,以樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 出院的護理干預

1.2.3.1 健康教育 胃術后飲食控制是至關重要的,若控制不當,可導致嚴重的并發(fā)癥,而危及生命,因此出院前健康教育至關重要。囑患者出院后 1個月內(nèi)注意休息,兩個月后參加輕微勞動,3個月后可根據(jù)自己的恢復情況從事輕便工作,指導病人正確飲食,飲食要有規(guī)律,術后 1個月內(nèi)應少食多餐,以后視身體恢復情況逐漸正常飲食[4]。具體如下:(1)保持心情舒暢,避免精神刺激。適量活動,避免勞累及受涼。(2)飲食定量、適量、宜清淡,避免進生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性飲食,多食用蔬菜及水果,不食脹氣、油脂重、過甜食物。餐后臥床休息 0.5～1h。 (3)少食多餐,5～6餐/d,50g/餐,逐漸增加進食量,至 6～8個月恢復 3餐/d,100g/餐,1年后所進飲食量接近正常。(4)遵醫(yī)囑服用助消化及抗貧血藥物。(5)保持大便通暢,觀察有無黑便、血便,發(fā)現(xiàn)異常及時復診。(6)如有腹痛、胃酸、噯氣甚至惡心、嘔吐應及時檢查、及早治療。 (7)術后應堅持按期化療,給予化療相關護理與指導。遵醫(yī)囑定期復查。

1.2.3.2 做好宣傳工作 對疑有胃癌或有家族史及癌前病變者,應及時到醫(yī)院進行相關檢查,爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療[5]。

1.3 手術耐受性評價 手術耐受性按患者的年齡及心、肺等主要臟器功能情況以及心理上主動配合與否分為以下 3組:優(yōu):年齡 ＜60歲,經(jīng)心理護理后能積極主動配合,心肺功能良好,肝腎功能正常,無糖尿病或血糖控制好、血壓控制好。良:年齡 60～69歲,經(jīng)心理護理后主動配合,心、肺、肝、腎功能經(jīng)術前糾正可耐受手術,血壓、血糖經(jīng)術前糾正控制好。差:年齡≥70歲,經(jīng)心理護理后不配合或配合、心功能差,肺嚴重通氣不良,肝功能 B級,血壓、血糖不穩(wěn)定。經(jīng)術前糾正效果不理想。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料采用 χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組 26例中傷口愈合時間 ＞12d 5例,并發(fā)肺部感染 5例,平均住院時間14～18d,手術優(yōu)良率為95.1%。實驗組27例中 1例 2型糖尿病老年患者傷口延期愈合 ＞12 d,1例并發(fā)肺部感染,平均住院時間 12～16d,手術優(yōu)良率為 100%,余恢復順利。觀察組手術的耐受性、傷口愈合時間、住院時間、術后肺部感染均優(yōu)于對照組 (P＜0.05,見表1)。

表1 兩組手術的耐受性、傷口愈合時間、住院時間及術后并發(fā)癥比較Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

3 討論

胃癌是中國常見的惡性腫瘤之一,應該受到高度重視。手術的成功與手術時機和手術技術關系密切,同時圍術期各項護理措施的落實、及時準確地判斷患者病情、迅速根據(jù)病情變化制定治療與護理方案,對預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的處理尤為重要。與此同時合理的營養(yǎng)支持、全面的心理護理、正確的康復指導也是保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。定期復查是康復護理的另一重要內(nèi)容,囑患者遵醫(yī)囑按時復診。鼓勵患者樹立生活信心。

通過對 53例胃癌根治術患者圍術期的護理干預,使我們認識到進行及時有效、多層次的護理干預對胃癌患者圍手術期有著十分重要的臨床意義。本研究顯示:有針對性的護理干預不僅能夠積極、主動、有計劃地為患者實施有效的護理措施,對嚴密觀察病情,提高病情發(fā)展的預見能力和分析能力有效地提高了護理質(zhì)量,同時,對提高患者對手術的耐受性,減少術后并發(fā)癥,縮短住院時間,對手術效果,預后康復,生活質(zhì)量的改善有著非常重要的作用,是患者安全渡過是圍手術期和確保手術成功的關鍵,且方法簡單實用,值得臨床推廣應用。

1 林超鴻.老年人胃癌圍手術期的處理 [J].腹部外科,1997,10(1):8.

2 顧沛.外科護理學 (二)[M].上海:上?？茖W技術出版社,2003:3.

3 蘇艷華,王萍.胃癌根治術后各種引流管的觀察及護理 [J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2004,11(3):23-25.

4 馬麗峰.老年胃大部切除術后的飲食管理 [J].進修護理雜志,2003,18(3):283.

5 權小香,劉秀嫻.胃癌圍手術期的護理 [J].實用醫(yī)技雜志,2006,13(9):1574.