李 倩

(河南省嵩縣中醫(yī)院,河南 嵩縣 471400)

米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合用于12～28周妊娠流產(chǎn)的臨床觀察

李 倩①

(河南省嵩縣中醫(yī)院,河南 嵩縣 471400)

目的觀察米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合用于12周-28周妊娠流產(chǎn)的臨床效果。方法米非司酮口服聯(lián)合經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶與單純經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶、序貫應(yīng)用米非司酮與米索前列醇做對(duì)比分析。結(jié)果米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合用于12～28周妊娠流產(chǎn)成功率100%,優(yōu)于其他的流產(chǎn)方法。結(jié)論米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合用于12周-28周妊娠流產(chǎn)操作簡(jiǎn)便,效果確切,副作用小,值得臨床推廣。

中期妊娠流產(chǎn);米非司酮;依沙吖啶

以往對(duì)于妊娠12～16周流產(chǎn)一般都采取經(jīng)陰道插管注藥加鉗刮術(shù),因操作繁瑣,難度大,易逆行感染,患者痛苦大,副作用多,現(xiàn)在已經(jīng)放棄此方法。對(duì)于16～28周者多采用直接經(jīng)腹依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注入術(shù),因其容易發(fā)生蛻膜殘留。自2000年12月到2009年9月我們應(yīng)用米非司酮配伍依沙吖啶應(yīng)用于12～28周妊娠流產(chǎn),并與同期單用依沙吖啶流產(chǎn)法及米非司酮配伍米索前列醇經(jīng)陰道給藥和口服法進(jìn)行了對(duì)比研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

l 臨床資料

1.1 一般資料 妊娠住院接受流產(chǎn)的12～16周健康婦女260例其中初產(chǎn)婦148例、經(jīng)產(chǎn)婦112例.肝腎功能均正常,排除嚴(yán)重內(nèi)科疾患,均經(jīng)彩超檢查核實(shí)孕周及胎盤定位與宮頸從解剖學(xué)內(nèi)口到外口的長(zhǎng)度。

1.2 方法 260例孕婦隨機(jī)分成兩組.研究組100例.對(duì)照組160例。對(duì)照組又隨機(jī)分成兩組,即A組(60例)與B組(100例)。因B組系用同一藥物兩種不同給藥途徑.故又將B組分成B1組(60例)、B2組(40例)。研究組米非司酮150 mg,共1次,口服藥物的同時(shí)即給予經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg;對(duì)照組:A組為經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶l00 mg。B1組為米非司酮25 mg tid,共6次,總量是150 mg。服完于次晨經(jīng)陰道后穹窿放置米索前列醇600 μ g。對(duì)無(wú)效或?qū)m縮弱者間隔6 h再放200～400 μ g?？偭坎怀^(guò)1500 μ g。B2組:米非司酮用法同 B1組。服完次晨空腹口服米索前列醇600 μ g。對(duì)無(wú)宮縮或?qū)m縮逐漸減弱者.間隔6 h加服600 μ g,總量亦不超過(guò)1500 μ g,再觀察48 h無(wú)宮縮者為失敗。研究組與對(duì)照A組從經(jīng)腹注入依沙吖啶開(kāi)始觀察并記錄宮縮開(kāi)始時(shí)間及胎兒、胎盤排出時(shí)間。B組從口服米索前列醇或于陰道首次放米索前列醇開(kāi)始觀察并記錄宮縮開(kāi)始時(shí)間及胎兒、胎盤排出時(shí)間。

1.2.1 疼痛分級(jí) 根據(jù)孕婦臨床表現(xiàn)和主訴分四級(jí)。I級(jí):無(wú)痛或稍感不適,活動(dòng)自如,無(wú)出汗;Ⅱ級(jí):輕度疼痛,可忍受,合作,微出汗;Ⅲ級(jí):中度疼痛,難以忍受,輾轉(zhuǎn)不安,合作欠佳,出汗伴肢冷;Ⅳ級(jí):重度疼痛,不能忍受,出汗伴肢冷。

1.2.2 觀察指標(biāo) 宮縮開(kāi)始時(shí)間.胎兒流產(chǎn)時(shí)間,胎盤排出時(shí)間,流產(chǎn)程,出血量,疼痛分級(jí),副作用,流產(chǎn)效果及宮頸長(zhǎng)度對(duì)產(chǎn)程、流產(chǎn)痛的影響。

l.2.3 流產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 胎兒及胎盤完整娩出者為完全流產(chǎn);胎兒娩出后胎盤滯留者為不全流產(chǎn)。兩者合計(jì)為成功率,末次用藥48h后妊娠仍繼續(xù)者為失敗。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包,組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥次數(shù)及劑量 研究組米非司酮150 mg,共1次,總量為150 mg?？诜幬锏耐瑫r(shí)即給予經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg,均1次成功。對(duì)照A組依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注入成功58例,用藥48 h后無(wú)效2例,改用米非司酮50 mg口服,12 h后配伍米索前列醇經(jīng)陰道放藥1次成功。對(duì)照Bl組陰道放藥600 μ g,1次成功 40例(66.67%)、2次成功16例(26.67%)、3次成功2例(3.33%),失敗 2例改用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注入。對(duì)照B2組口服米索前列醇600 μ g,1次成功32例(80%),2次成功2例(5%),服藥48 h無(wú)效應(yīng)6例(15%),改用依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注入,均在36 h之內(nèi)流產(chǎn)。

2.2 研究組與對(duì)照A組流產(chǎn)成功時(shí)間比較 研究組宮縮開(kāi)始時(shí)間(1560±434)min,流產(chǎn)時(shí)間(410±188)min,胎盤排出時(shí)間(9.14±4.1)min。對(duì)照組宮縮開(kāi)始時(shí)間(1712±487)min,流產(chǎn)時(shí)間(756±364)min。兩組比較,宮縮時(shí)間P＞0.05,流產(chǎn)時(shí)間P＜0.01,胎盤排出時(shí)間比較,P＜0.05。

2.3 各組流產(chǎn)效果的比較 見(jiàn)表1。

表2 流產(chǎn)效果的比較(例,%,±s)

表2 流產(chǎn)效果的比較(例,%,±s)

組別 n CA ICA 失敗 出血量研究組對(duì)照組A對(duì)照組B1對(duì)照組B2 100 60 60 40 84(84.0)36(60.0)48(80.0)32(80.0)16(16.0)22(36.67)10(16.67)2(5.00)0 2(3033)2(3.33)6(15.00)137±40.83 156.89±76.16 151.72±63.70 154.71±46.63

研究組100例均獲成功,胎盤、胎膜完整排出84例,完全流產(chǎn)率為84%,不全流產(chǎn)16例,其中胎盤粘連或小葉殘留8例行鉗刮術(shù);胎膜不全8例,其中4例因胎膜殘留1/3～1/2行鉗刮術(shù),4例殘留1/4～1/3未作處理,24h后自行排出。對(duì)照A組成功58例,胎盤胎膜完整排出36例,完全流產(chǎn)率為62%;不全流產(chǎn)22例,其中胎盤殘留或粘連6例、胎膜不全16例,均行清宮術(shù)。對(duì)照B1組60例放藥1次成功40例、2次成功16例、3次成功2例,其中胎盤胎膜完整排出50例,完全流產(chǎn)率為 80%;不全流產(chǎn)10例,其中胎盤粘連不下5例,胎盤部分粘連或胎膜殘留 3例、胎盤早剝2例,均行清宮術(shù)。對(duì)照組B2組成功34例、失敗6例;胎盤胎膜完整排出 32例,完全流產(chǎn)率為80%,其中有2例胎盤胎膜殘留,行清宮術(shù)。

2.4 宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)程、流產(chǎn)痛比較 對(duì)照A組產(chǎn)痛程度明顯高于研究組與對(duì)照B組。4組孕婦的宮頸長(zhǎng)度2.5～3.5 cm 90例,平均總流產(chǎn)程7h;3.6～4.5 cm 108例,平均總流產(chǎn)程10 h;4.6～5.5 cm 52例,平均總流產(chǎn)程12 h。

研究組疼痛Ⅲ～Ⅳ10例,占10%;Ⅰ～Ⅱ級(jí)90例,占90%。對(duì)照組A疼痛Ⅲ～Ⅳ36例,占62.07%;Ⅰ～Ⅱ級(jí)22例,占37.93%。對(duì)照組B1疼痛Ⅲ～ Ⅳ4例,占6.9%;Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)54例,占93.10%。對(duì)照組B2疼痛Ⅲ ～ Ⅳ2例,例,占5.88%;Ⅰ～ Ⅱ級(jí)32例,占94.12%。

宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)程關(guān)系:宮頸長(zhǎng)度為＜3.5cm,90例,流產(chǎn)程(382±207)min;3.5～4.5 cm,108例,流產(chǎn)程(506±210)min;4.5～5.5 cm,52例,流產(chǎn)程(750±489)min。

2.5 副作用 對(duì)照B組副作用的發(fā)生率為32%,主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、腹瀉。皮疹伴瘙癢4例、肢體麻木2例、寒戰(zhàn)6例,除寒戰(zhàn)患者給予地塞米松5 mg肌注外,余未作特殊處理,觀察2 h后逐漸好轉(zhuǎn)。用依沙吖啶經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入及聯(lián)合流產(chǎn)法者未發(fā)生不良反應(yīng)。單用依沙吖啶者(對(duì)照A組)副作用的發(fā)生率為16%,關(guān)節(jié)腫痛 2例、發(fā)熱 4例、強(qiáng)直性宮縮伴嘔吐4例,給予杜冷丁100 mg肌肉注射,癥狀緩解。

3 討論

3.1 應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇行中期妊娠流產(chǎn)的缺點(diǎn) 主要是副作用的發(fā)生率超過(guò)了其他流產(chǎn)法?？诜姿髑傲写剂鳟a(chǎn)成功率低,只占85%,經(jīng)陰道放米索前列醇有21%的孕婦需放第2次或第3次,反復(fù)陰道操作可增加逆行感染的機(jī)會(huì)。

3.2 單用依沙吖啶流產(chǎn)的優(yōu)、缺點(diǎn) 此方法成功率較高,是臨床上中期妊娠流產(chǎn)的主要方法,缺點(diǎn)是流產(chǎn)痛時(shí)間長(zhǎng),重度腹痛發(fā)生率高達(dá)60%。本組有4例出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮,需使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑緩解。胎盤、胎膜的殘留率為36.67%。

3.3 米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合流產(chǎn)法的優(yōu)點(diǎn) 本方法流產(chǎn)痛時(shí)間短,重度流產(chǎn)痛的發(fā)生率僅為10%,明顯低于單用依沙吖啶的60%;完全流產(chǎn)率為84%,高于單用依沙吖啶者的60%。清宮率為16%,低于單用依沙吖啶者的36.67%,流產(chǎn)的成功率為100%,高于對(duì)照各組。米非司酮與米索前列醇聯(lián)用的副作用發(fā)生率為32%。單用依沙吖啶的副作用發(fā)生率為16%,聯(lián)用米非司酮與依沙吖啶則未發(fā)生明顯的副作用。聯(lián)合流產(chǎn)法能夠發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用,主要取決兩種藥物的協(xié)同作用,米非司酮在分子水平結(jié)合孕酮受體,阻斷孕酮發(fā)揮作用,使子宮肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性增加,而宮頸情況是流產(chǎn)成功的主要決定因素。米非司酮使宮頸膠原纖維降解,宮頸變軟,易于擴(kuò)張,成為加速分娩的因素之一[1]。依沙吖啶主要作用于胎盤,蓄積在蛻膜細(xì)胞的藥物通過(guò)酶作用使細(xì)胞分解、壞死,胎膜剝離致胎兒死亡;依沙吖啶還能使蛻膜細(xì)胞中前列腺素合成及釋放增加,增強(qiáng)子宮肌的收縮,促使胎兒排出。兩種藥物的聯(lián)合作用避免了單用依沙吖啶流產(chǎn)發(fā)動(dòng)宮縮與宮頸成熟的不同步致宮縮過(guò)強(qiáng),流產(chǎn)程長(zhǎng).清宮率高等缺點(diǎn),還能克服米非司酮與米索前列醇聯(lián)用流產(chǎn)的各種副作用。我們?cè)谘芯恐羞€發(fā)現(xiàn)宮頸的長(zhǎng)度與流產(chǎn)痛分級(jí)、流產(chǎn)程時(shí)間有關(guān),用依沙吖啶流產(chǎn)時(shí)宮頸長(zhǎng)度與流產(chǎn)痛、流產(chǎn)程的正相關(guān)關(guān)系更為突出。

3.4 由于中期妊娠宮頸不成熟,擴(kuò)張條件差且宮縮并非自發(fā),極易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直宮縮,子宮下段擴(kuò)張能力弱,向?qū)m頸方向傳導(dǎo)宮壓能力亦下降,更易出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮痛劇烈、胎盤殘留及軟產(chǎn)道損傷,所以在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前對(duì)宮頸做一定的預(yù)處理顯得尤為重要。米非司酮不僅可對(duì)抗孕酮,刺激子宮平滑肌興奮,使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)早且能加強(qiáng)宮頸膠原纖維分解,松弛和軟化宮頸[2]。

綜上所述,我們認(rèn)為米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合用于12～28周妊娠流產(chǎn)操作簡(jiǎn)便,效果確切,副作用小,值得臨床推廣。

[1] 苗俊娥,楊海瀾.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的用藥方法臨床觀察[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2009,9:565-566.

[2] 夏凡荔,段玉銀.米非司酮、米索對(duì)利凡諾引產(chǎn)影響的研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14(9):61.

R365;R63

A

1008-4118(2010)01-0018-03

李倩(出生1963-,女,籍貫:河南省嵩縣,副主任醫(yī)師,大學(xué)本科,主要研究方向:婦產(chǎn)科臨床。

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.17

2009-12-13