張?jiān)瀑?/p>

(天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300060)

機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭等危重疾病的重要手段,因此廣泛應(yīng)用于臨床,其人工氣道的管理特別是套囊的管理尤其重要。套囊需注入適量氣體以封閉氣道,固定導(dǎo)管,保證潮氣量的供給,還可以預(yù)防口咽分泌物進(jìn)入肺部,防止誤吸,從而減少肺部感染。但是如果注入氣量不足,將無(wú)法達(dá)到有效機(jī)械通氣的目的,而注入氣量過(guò)大,壓力過(guò)大易導(dǎo)致氣管壁局部缺血引起潰瘍出血、壞死甚至形成氣管食管瘺〔1〕。為防止套囊造成氣管黏膜損傷,必須定時(shí)測(cè)量套囊壓力〔2〕。目前臨床上普遍使用的方法是手指捏感法,但據(jù)報(bào)道,其中62%的病人其套囊內(nèi)壓力超過(guò)正常水平,這種方法不可靠,套囊黏膜受壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)氣管黏膜毛細(xì)灌注壓,對(duì)氣管黏膜損傷極大〔3〕,而使用專門的套囊壓力表,已引起人們的日益關(guān)注,但由于其成本較高未能普遍用于臨床,因此,尋找其他的測(cè)壓方法是值得研究的。一次性換能器可重復(fù)利用,降低成本,同時(shí)也可持續(xù)檢測(cè)壓力的變化,使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取措施,防止并發(fā)癥的發(fā)生,目前關(guān)于這方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究選取天津某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院2008年11月至2009年12月收入ICU的96例機(jī)械通氣氣管插管的病人,通過(guò)對(duì)兩種不同測(cè)量套囊壓力的方法進(jìn)行比較觀察,探討換能器法的臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為2008年11月至2009年12月入住ICU的96例機(jī)械通氣病人,男 58例,女38例,年齡 20～75歲,平均(42.7±12.3)歲。基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?5例,瓣膜病25例,急性心衰14例,肺動(dòng)脈高壓 2例,96例全部為初次氣管插管,并且所有患者均處于術(shù)后6～30 h內(nèi)病情穩(wěn)定時(shí)期,平均為20 h,兩組病人性別、年齡、置管時(shí)間、體位經(jīng)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,兩組病人氣管插管型號(hào)均為美國(guó)生產(chǎn)的CURIY牌,內(nèi)徑(ID)為8.0 mm高容量低壓超薄氣管導(dǎo)管。測(cè)壓儀為德國(guó)產(chǎn)專用套囊測(cè)壓儀(PORTEX),測(cè)壓范圍 0～120 cmH2O(0～88.8 mmHg),由壓力表,球囊和連接管組成,一次性傳感器為愛(ài)德華生命科學(xué)有限公司生產(chǎn)的,惠普多功能監(jiān)護(hù)儀,醫(yī)用三通管等。

1.2 研究方法 將96例病人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組選用一次性換能器的方法測(cè)量套囊壓,對(duì)照組選用專用測(cè)壓表測(cè)量。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用一次性換能器測(cè)壓法：先將一次性換能器通過(guò)電纜與監(jiān)護(hù)儀相連,校正零點(diǎn),改變標(biāo)尺為30,再將導(dǎo)管充氣接口通過(guò)三通管與一次性換能器連接,在監(jiān)護(hù)儀屏幕上可直接顯示壓力圖形和數(shù)值,用10 mL注射器抽出套囊內(nèi)全部氣體,再注入氣體,聽(tīng)診呼吸音,直到呼吸機(jī)漏氣音剛好消失停止注氣,記錄氣體量和囊內(nèi)壓。

1.2.2 對(duì)照組 采用專用套囊測(cè)壓表法：先用10 mL注射器抽出囊內(nèi)氣體并注入(根據(jù)呼吸機(jī)漏氣音消失為準(zhǔn)),記錄氣體量,然后連接導(dǎo)管充氣接口與套囊壓力表充氣閥,觀察壓力表指針讀數(shù)囊內(nèi)壓,記錄數(shù)值。(注意：此過(guò)程需迅速,否則會(huì)使囊內(nèi)氣體露出。)

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一次性換能器組與壓力表組套囊容積與套囊壓力組間比較P值均大于0.05,呼吸機(jī)檢查均不漏氣,說(shuō)明兩種方法側(cè)得的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 2種測(cè)壓方法套囊注氣量與壓力比較(±s)

表1 2種測(cè)壓方法套囊注氣量與壓力比較(±s)

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=48)對(duì)照組(n=48) t P氣體容積(mL) 7.51±1.15 7.25±1.15 1.108 ＞0.05測(cè)得壓力(mmHg)21.09±1.97 21.32±2.580.491 ＞0.05

3 討論

3.1 氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)的充氣容量大小,與套囊內(nèi)壓的高低直接相關(guān),而套囊內(nèi)壓的高低與氣管黏膜局部壓迫缺血損傷的程度有密切關(guān)系。套囊致氣管黏膜損傷,主要取決于氣管黏膜壓力及氣管黏膜灌注壓。因黏膜壓監(jiān)測(cè)較復(fù)雜,臨床不能直接測(cè)量,而黏膜壓與套囊壓有較好的相關(guān)性,監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)壓可間接反應(yīng)相應(yīng)的黏膜壓〔4〕。黏膜壓在17 cmH2O(12.58 mmHg)時(shí)黏膜血流灌注正常;套囊壓力在30 cmH2O(22.2 mmHg)時(shí),黏膜血流被部分阻斷,黏膜血流灌注下降30%～60%;達(dá)40 cmH2O(29.6 mmHg)時(shí)血流灌注明顯減少,黏膜蒼白;在73 cmH2O時(shí)黏膜血流灌注被完全阻斷。長(zhǎng)期過(guò)高的囊內(nèi)壓還可引起氣管軟化或壞死,黏膜壞死脫落,甚至造成氣管壁穿孔、破裂等并發(fā)癥,因此,準(zhǔn)確測(cè)量囊內(nèi)壓,對(duì)防止黏膜受損極其重要。

3.2 傳統(tǒng)的手指捏感法,簡(jiǎn)便,但需憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和指估壓有欠準(zhǔn)確。由于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不同,無(wú)參照標(biāo)準(zhǔn),有很大的隨意性及盲目性〔5〕,很難達(dá)到預(yù)期的效果。大量研究報(bào)道,其所測(cè)值大于理想值,因此用此方法是不科學(xué)的,建議使用專門的壓力測(cè)量表準(zhǔn)確測(cè)量套囊壓力。

3.3 采用專用測(cè)套囊壓力裝置對(duì)套囊壓力的測(cè)定是近幾年引進(jìn)國(guó)外生產(chǎn)專用于套囊內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的一種新方法,可指示出套囊壓迫氣管壁的壓力情況,以維持吸氣時(shí)為2.9 kPa(22 mm-Hg,30 cmH2O)、呼氣時(shí)為 2.0 kPa(15 mmHg,20 cmH2O),測(cè)壓準(zhǔn)確可靠,均值可保持在15～25 cmH2O而無(wú)漏氣的理想范圍。但因其價(jià)格昂貴,目前臨床尚不普及應(yīng)用〔6〕。

3.4 通過(guò)對(duì)96例病人氣管導(dǎo)管應(yīng)用兩種測(cè)壓方法的比較可以看出,一次性換能器測(cè)壓效果與專用套囊測(cè)壓表比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,在目前專用壓力表沒(méi)有普遍配置的情況下,采用一次性換能器測(cè)壓可以應(yīng)用于臨床測(cè)量套囊壓力,結(jié)果準(zhǔn)確,并且通過(guò)與監(jiān)護(hù)儀連接可以動(dòng)態(tài)持續(xù)的監(jiān)測(cè)壓力變化,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及囊內(nèi)壓的調(diào)整,極為方便又準(zhǔn)確。

3.5 臨床實(shí)際工作中,取有創(chuàng)血壓或中心靜脈壓檢測(cè)使用過(guò)的一次性換能器,乙醇紗布擦拭消毒后重復(fù)使用,具有一定的可行性,還可以起到節(jié)約資源的作用,同時(shí)其具有測(cè)壓準(zhǔn)確可靠,操作簡(jiǎn)單易行并且節(jié)省費(fèi)用。如果將氣管導(dǎo)管充氣接口持續(xù)與一次性換能器連接,在于監(jiān)護(hù)儀相連的話可持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)囊內(nèi)壓的變化,隨時(shí)觀察病情的變化,及時(shí)調(diào)整囊內(nèi)氣體量,對(duì)于治療病情和減少外在侵襲性操作所造成的并發(fā)癥起著重要的作用,對(duì)于臨床的護(hù)理工作幫助很大,對(duì)于病人的恢復(fù)及早拔管都有著一定的作用,同時(shí)也解決了臨床上憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)估量囊內(nèi)壓力的方法。目前臨床上研究套囊壓力測(cè)量的方法多種多樣,各種方法都有一定的缺點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn),但比較而言,一次性換能器法是一種科學(xué),理想的方法。

〔1〕彭雅君,鄭碧霞,李文.機(jī)械通氣患者氣管導(dǎo)管套囊壓力監(jiān)測(cè)值的差異性研究[J].護(hù)理研究,2006,20(6)：1456-1457

〔2〕騰玲香.機(jī)械通氣患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)廠礦文學(xué),2004,17(5)：431

〔3〕付春來(lái) ,魏宏建.氣管導(dǎo)管或氣切套管套囊壓力的測(cè)定及意義[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2004,24(5)：387

〔4〕李松梅.一次性壓力傳感器在機(jī)械通氣患者氣管置管套囊壓力檢測(cè)中的應(yīng)用[J].中華實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(10)：42

〔5〕許紅陽(yáng),楊挺,梁鋒鳴,等.氣管導(dǎo)管氣囊壓力的臨床觀察[J].基礎(chǔ)與臨床研究,2007,14(3)：159-160

〔6〕彭雅君,羅榮奇,宮雪梅,等.套囊壓力監(jiān)測(cè)在機(jī)械通氣中的研究與應(yīng)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(6)：425-426

(2009-05-27收稿,2009-12-16修回)