張運(yùn)生

[摘要] 目的:探討中老年人腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療效果。方法:對(duì)2001年1月～2009年1月本院收治的50~65歲34例腰椎間盤突出癥患者,就手術(shù)前后資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果:全部患者進(jìn)行術(shù)后訪視,根據(jù)Macnab腰椎間盤突出癥療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),本組優(yōu)26例,占76%;良10例,占24%。結(jié)論:只要診斷明確、定位準(zhǔn)確、適時(shí)手術(shù)、術(shù)中操作謹(jǐn)慎,在分離、切除瘢痕粘連時(shí)注意防止神經(jīng)根、硬膜損傷,大多數(shù)患者均可獲得良好的療效。

[關(guān)鍵詞] 中老年;腰椎間盤突出癥;手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R681.5+3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)03(c)-155-02

本院于2001年1月～2009年1月手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者163例,其中50～65歲34例,占同期腰椎間盤突出癥的16%,就手術(shù)前后資料進(jìn)行回顧分析,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組34例,男25例,女9例;年齡50～65歲,平均57歲;病程2個(gè)月～10年,平均3年。所有患者均經(jīng)過(guò)X線攝片、CT、MRI或椎管造影確診。

1.2臨床表現(xiàn)

所有患者均有反復(fù)因不同程度的腰痛及坐骨神經(jīng)痛,且伴有不同程度的間歇性跛行,癥狀進(jìn)行性加重。坐骨神經(jīng)痛單側(cè)23例,雙側(cè)11例;劇烈性疼痛坐臥不安2例,排尿不暢行走困難6例,腰椎生理性曲度變小或消失30例,脊柱側(cè)彎2例;腰過(guò)伸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者23例,直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者30例,下肢肌力減弱(主要為伸趾肌減弱)18例,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性者2例;跟腱反射減弱12例,膝反射減弱6例,膝踝反射均減弱2例。所有患者均有相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)感覺(jué)減退。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均經(jīng)過(guò)X線攝片、CT、MRI或椎管造影確診。所有患者均行腰椎CT檢查及攝X線腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片,表現(xiàn)為不同程度的腰椎退行性改變及不同程度的骨質(zhì)增生及小關(guān)節(jié)肥大和腰椎間隙變窄等改變。本組16例術(shù)前行腰椎管造影,顯示錐管完全或大部分梗阻6例,錐管部分梗阻6例,神經(jīng)根袖消失充盈缺損4例;14例患者行腰椎CT平掃檢查,顯示髓核突出合并側(cè)隱窩狹窄12例,同時(shí)合并中央錐管狹窄8例,腰椎間盤突出骨化4例,累及2個(gè)椎間盤6例、3個(gè)椎間盤11例,跨間隙突出或膨出4例。

1.4 術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)方法

1.4.1術(shù)中所見(jiàn)本組34例均有不同程度的黃韌帶肥厚、硬膜外脂肪減少、硬膜粘連、椎板增厚、關(guān)節(jié)突肥大等。腰椎間盤突出部位:L3～4 6例,L4～5 18例,L5、S1 10例,L4、S1,L5、S1雙間隙腰椎間盤突出4例。腰椎間盤突出形式:膨出12例,破裂14例,髓核游離4例,間盤突出并骨化4例。以上神經(jīng)根均有不同程度的受壓、變扁、水腫及顏色蒼白,與髓核發(fā)生粘連。

1.4.2手術(shù)方法采用局麻或硬膜外麻醉,大多數(shù)患者俯臥位,有髓核突出的相應(yīng)棘突間后正中入路,行全椎板切除,切除范圍根據(jù)錐管狹窄的范圍與程度而定,清除增厚的黃韌帶,松解硬膜、神經(jīng)根與周圍粘連。若側(cè)隱窩狹窄或椎間小關(guān)節(jié)增生,神經(jīng)根卡壓明顯者,要注意切除椎體后緣增生的骨刺及鈣化的后縱韌帶,同時(shí)解除硬膜外可能存在的束帶或纖維組織,以達(dá)到充分減壓。施行小關(guān)節(jié)突部分切除術(shù),擴(kuò)大側(cè)隱窩。松解神經(jīng)根,使神經(jīng)根橫向移動(dòng)1 cm以上,然后摘除突出的髓核組織,為避免髓核遺留而引發(fā)再突復(fù)發(fā),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量摘除髓核組織。其中8例患者采用椎板植骨,待椎管徹底減壓后,游離椎板翻轉(zhuǎn)90°位固定于小關(guān)節(jié)突兩側(cè),覆蓋錐管成形術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格止血,傷口接負(fù)壓引流管。

1.5術(shù)后處理

術(shù)后臥硬板床,3 d后開(kāi)始抬腿活動(dòng),7 d開(kāi)始腰背肌功能鍛煉,3周后腰圍固定下地活動(dòng),此期可配合理療。本組6例于術(shù)后4周再次封閉治療。

2結(jié)果

本組所有患者術(shù)后癥狀均有明顯緩解或消失,隨訪半年至8個(gè)月,平均3年,根據(jù)Macnab腰椎間盤突出癥療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1],本組優(yōu):26例,是指骨融合良好,無(wú)腰腿痛和神經(jīng)損害體征,腰部活動(dòng)功能接近正常,恢復(fù)原工作;良:8例,是指骨融合良好,腰或腿疼痛輕微,無(wú)神經(jīng)損害體征,腰部活動(dòng)輕度受限,能從事原工作。術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂4例,裂口當(dāng)即予以縫合。術(shù)后發(fā)生椎間盤炎3例,經(jīng)平臥硬板床及采取腰圍固定,使用光譜抗生素抗感染及其他綜合治療3個(gè)月后,功能恢復(fù)良好。所有患者無(wú)斷釘、以及椎間盤再突出發(fā)生。

3 討論

3.1中老年人腰椎間盤突出癥的患者解剖特點(diǎn)

椎間盤內(nèi)部為髓核,為富有彈性的白色膠體,外部為堅(jiān)韌的纖維環(huán)包圍,髓核與上下椎體軟骨邊緣相連,有緩沖震動(dòng)及彈性墊的作用[2]。當(dāng)50歲以上的中老年人,由于腰椎退行性變,腰椎間盤承受能力下降,椎體周邊部分壓力增高,使腰椎獲得新的應(yīng)力平衡及重新穩(wěn)定;另一方面,椎間盤的退變?cè)斐勺甸g隙變窄,椎體間不穩(wěn)定,造成椎體后部結(jié)構(gòu)應(yīng)力不斷增大并發(fā)生紊亂,導(dǎo)致椎板、椎間小關(guān)節(jié)等部分增生肥大,黃韌帶變性肥厚,甚至發(fā)生鈣化骨化,造成中央錐管及神經(jīng)通道繼發(fā)狹窄。由于錐管狹窄,使錐管內(nèi)容積減少,緩沖間隙消失,從而出現(xiàn)臨床一系列的“受壓現(xiàn)象”。當(dāng)外傷或其他原因造成椎間盤突出或膨出時(shí),錐管內(nèi)容積進(jìn)一步減少,造成嚴(yán)重的硬膜囊和神經(jīng)根壓迫,加重臨床癥狀。

3.2 臨床診斷特點(diǎn)

50歲以上的中老年人腰椎間盤突出癥,大多合并繼發(fā)性錐管狹窄。臨床表現(xiàn)既有椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)癥狀,又有錐管狹窄癥導(dǎo)致的間歇性跛行和直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。神經(jīng)根受壓癥狀比單純退行性腰錐管狹窄或單純性腰間盤突出癥狀嚴(yán)重。老年腰椎間盤突出癥的診斷,是根據(jù)其臨床特點(diǎn):嚴(yán)重的神經(jīng)根受壓癥狀及間歇性跛行,多有馬尾神經(jīng)癥狀,直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,并合并X線片、脊髓造影及CT、 MRI掃描或椎管造影確診。

3.3手術(shù)問(wèn)題

對(duì)于50歲以上的腰椎突出癥,經(jīng)保守治療無(wú)效者,應(yīng)積極地手術(shù)治療,因?yàn)槭中g(shù)能解決受壓危象,摘除突出的髓核,避免發(fā)生不可逆的神經(jīng)損傷。手術(shù)方式根據(jù)老年人椎間盤突出癥的病理特點(diǎn),筆者認(rèn)為還是必須以徹底減壓為前提,術(shù)中只要正確掌握椎板切除的范圍,不破壞椎小關(guān)節(jié),保護(hù)好腰神經(jīng)后支,術(shù)后加強(qiáng)和保證組織修復(fù)的條件,即使行椎板切除,只要術(shù)前X線平片顯示腰椎穩(wěn)定,術(shù)后也不致發(fā)生腰椎不穩(wěn),如有椎體失穩(wěn)的傾向,可同時(shí)行椎間融合術(shù)。以大部分椎板切除加髓核摘除為好,椎板切除范圍要根據(jù)錐管狹窄及粘連的程度而定。髓核摘除后,常規(guī)檢查神經(jīng)根管,松解粘連,擴(kuò)大狹窄的根管,使側(cè)隱窩擴(kuò)大至5 mm以上,神經(jīng)根橫向移動(dòng)1 cm左右,為防止術(shù)后神經(jīng)根粘連及纖維性瘢痕壓迫,本組對(duì)11例患者選用椎板截骨翻轉(zhuǎn)90°位固定覆蓋錐管的成形術(shù),也取得了滿意的效果。隨訪半年至8個(gè)月,所有患者術(shù)后癥狀均有明顯緩解或消失。

3.4術(shù)后處理及恢復(fù)

由于腰椎退變誘發(fā)椎間盤突出,反過(guò)來(lái)促進(jìn)退變加重狹窄。手術(shù)中徹底減壓,也能解除腰椎痛癥狀。廣泛椎板切除減壓是否能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)現(xiàn)象,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,廣泛椎板切除后可引起腰椎滑脫及頑固性腰疼。本組患者經(jīng)隨訪未見(jiàn)有明顯的椎體滑脫及頑固性腰痛的發(fā)生。筆者認(rèn)為術(shù)后加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉及抬腿活動(dòng)并運(yùn)用腰圍保護(hù),是能夠避免或減少此并發(fā)癥的發(fā)生的。而術(shù)后用糖皮質(zhì)激素骶囊封閉,則可以防止或減輕術(shù)后神經(jīng)根粘連并同時(shí)消除神經(jīng)根的水腫,達(dá)到早期康復(fù)的目的。

值得注意的是,對(duì)于中老年患者,常合并有老年性基礎(chǔ)疾患[4]。術(shù)前需完善必要的檢查,明確診斷,積極處理各種基礎(chǔ)疾病,全身狀況穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。術(shù)后常予抗生素預(yù)防術(shù)口感染,并積極防治術(shù)后并發(fā)癥,密切觀察下肢的感覺(jué)及活動(dòng)[5-6]。及時(shí)指導(dǎo)患者的功能鍛煉,術(shù)后24 h即可以在床上行下肢抬高練習(xí),防止神經(jīng)根與周圍組織發(fā)生粘連。術(shù)后3 d即可在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng),同時(shí)逐步行腰背肌的功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)輕工作,并注意預(yù)防腰部損傷,半年內(nèi)不宜從事重體力勞動(dòng)或彎腰搬重物。

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(收稿日期:2010-01-25)