朱 坤謝 宇陳祥生

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所 江蘇南京 210042

·公共衛(wèi)生·

公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算主要方法比較

朱 坤1?謝 宇1陳祥生2

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所 江蘇南京 210042

準(zhǔn)確地進(jìn)行成本測算可以為我國的政府部門制定公共衛(wèi)生服務(wù)項目補(bǔ)償政策提供重要依據(jù)。本文利用文獻(xiàn)綜述的方法，對成本分類與構(gòu)成進(jìn)行了描述，并對國內(nèi)外常用的兩種成本測算方法——自上而下和自下而上法進(jìn)行了比較分析，比較了各自的優(yōu)缺點(diǎn)，分析了各自的適用范圍和適用條件；最后結(jié)合我國開展的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，提出在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)優(yōu)先選擇自下而上的成本測算方法的建議。

公共衛(wèi)生服務(wù)；成本分類；成本測算；比較分析

2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出要促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化［1］，在政策引導(dǎo)和社會各界的共同支持下，我國開展了許多大型的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，這些項目有些是國家的重大專項，有些是國際組織資助的重點(diǎn)項目。隨著大型公共衛(wèi)生項目的逐年增加，如何對這些項目進(jìn)行補(bǔ)償，這些項目的投入是否值得，投入的效果如何等問題逐漸為社會各界所關(guān)注。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價是回答這些問題的重要手段之一。進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，準(zhǔn)確地進(jìn)行成本測算是前提，準(zhǔn)確地測算項目成本可以為項目的合理定價和補(bǔ)償提供依據(jù)，可以為項目評價提供基礎(chǔ)信息，可以為決策者正確決策奠定基礎(chǔ)。［2-3］

成本測算在我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，對于控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率起到重要作用。［4-5］但應(yīng)用在公共衛(wèi)生領(lǐng)域以及涉及到具體項目的成本核算則較少，相關(guān)的研究也只是停留在探索階段［6］，其中的一個重要原因是對公共衛(wèi)生服務(wù)項目的成本測算方法探索不夠。由于公共衛(wèi)生服務(wù)項目尤其是大型的干預(yù)項目（如慢病防控、結(jié)核病和艾滋病的防控等）大多是縱向項目，牽涉到不同層級的部門和機(jī)構(gòu)，這與醫(yī)療服務(wù)項目成本測算僅僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行存在很大的差異。公共衛(wèi)生服務(wù)項目的成本測算是政府進(jìn)行合理補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)，缺乏公共衛(wèi)生服務(wù)項目的成本測算不僅給政府制定公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償政策帶來挑戰(zhàn)，而且給評價這些項目的效果帶來困難。因此，本文從公共衛(wèi)生服務(wù)項目的角度對兩種主要的成本測算方法進(jìn)行分析和比較。

1 成本的分類與構(gòu)成

經(jīng)濟(jì)學(xué)將成本定義為為了生產(chǎn)或提供一定的產(chǎn)品或服務(wù)所消耗的資源的價值（以貨幣衡量）。［3，7］正確進(jìn)行成本分類是成本測算的基礎(chǔ)，分析的角度不同，成本分類方法也有所不同，但是成本分類總體上遵循“不重不漏、與項目或活動相關(guān)”的原則。根據(jù)成本的可追蹤性可以分為直接成本和間接成本；根據(jù)與產(chǎn)出變化的關(guān)系可以將成本分為固定成本、半固定成本、變動成本和半變動成本［6］；根據(jù)承擔(dān)者可以分為社會成本、提供者成本、家庭成本和私人成本；根據(jù)資源測量可以將成本分為財務(wù)成本、經(jīng)濟(jì)成本和增量成本。［3］

在進(jìn)行公共衛(wèi)生項目的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價時更多的是分析財務(wù)成本、經(jīng)濟(jì)成本和增量成本。財務(wù)成本，也稱實(shí)際成本，是指生產(chǎn)產(chǎn)品或者提供服務(wù)過程中實(shí)際發(fā)生的支出；經(jīng)濟(jì)成本，也稱機(jī)會成本，是指生產(chǎn)產(chǎn)品或者提供服務(wù)過程中所消耗的所有資源的總和；增量成本，也稱邊際成本，是指在現(xiàn)有基礎(chǔ)上多提供一個單位的服務(wù)所消耗的資源。［3］經(jīng)濟(jì)成本與財務(wù)成本主要有三方面的區(qū)別：測算成本時是否考慮捐贈的資源（物品或者人力等），是否對一些投入資源進(jìn)行價格調(diào)整（有些產(chǎn)品的價格不能真實(shí)反映價值），固定資產(chǎn)的評估等。測算財務(wù)成本時一般不考慮捐贈資源，也不會對投入的資源進(jìn)行價格調(diào)整，對于固定資產(chǎn)一般根據(jù)折舊原則進(jìn)行測算；而測算經(jīng)濟(jì)成本時要考慮捐贈資源的價值，根據(jù)實(shí)際的價值對部分投入資源的價格進(jìn)行調(diào)整，對于一些特殊的固定資產(chǎn)如房屋等考慮用重置成本或者租賃成本替代。［3］

成本構(gòu)成是成本測算特別是成本分?jǐn)傄约俺杀痉治龅幕A(chǔ)。國內(nèi)在進(jìn)行成本核算時大多采用六分法，將成本分為人力成本、固定資產(chǎn)折舊和維修、材料成本、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、低值易耗品，也有研究者將藥品和上述六大類成本并列，這樣就變成七分法。［7-8］國外較多采用兩分法，即將成本分為資本成本（capital cost）和經(jīng)常性成本（recurrent cost）兩類［9］，每類下面又包括幾個部分。如英國在進(jìn)行成本測算時常常將建筑物、車輛、設(shè)備、大型咨詢活動的成本納入資本成本，將人力成本、藥品試劑、衛(wèi)生材料和低值易耗品、建筑物和車輛的運(yùn)行和維修以及短期咨詢活動的成本納入經(jīng)常性成本。［3］值得注意的是國外將大型咨詢活動（一般指項目的啟動會或者持續(xù)時間一年以上的活動）的成本納入資本成本，這點(diǎn)與國內(nèi)有明顯的區(qū)別。

2 成本測算方法

成本測算的方法從廣義上講可以分為兩種：自上而下法（top-down costing）和自下而上法（bottom-up costing）。自上而下法是將總成本進(jìn)行逐步分?jǐn)?，從而測算出某項目服務(wù)或者其他一些具體變量（如某種疾病、住院床日等）的成本；自下而上法一般以項目或者活動為基礎(chǔ)，測算用于該項目或活動的具體資源的數(shù)量，進(jìn)而測算出該項目或者活動的成本。兩類成本測算的路徑如圖1和圖2所示。

圖1 自上而下成本測算示意圖

圖2 自下而上成本測算示意圖

3 兩種測算方法的比較

自上而下法是目前大多數(shù)國家在測算成本時采用的方法，我國在測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項目成本時也較多運(yùn)用此法。該方法的優(yōu)點(diǎn)是測算過程相對比較簡單，對于測算者的要求相對較低，對于相關(guān)機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)的要求不高，對于項目活動的記錄也沒有過多要求，對于測算在同一機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施的項目或者活動的成本比較準(zhǔn)確，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本測算的首選方法。［3，10］自上而下法更強(qiáng)調(diào)總體，對于測算項目或者活動的總成本和平均成本有一定的優(yōu)勢。［10］該方法的缺點(diǎn)是如果測算的項目或者活動涉及到多個機(jī)構(gòu)和層級，測算的成本精確性相對較差；由于受到權(quán)重和分?jǐn)傁禂?shù)的影響，成本測算的結(jié)果可能難以真實(shí)反映實(shí)際的資源消耗情況，尤其是間接成本如管理成本較大時影響更為明顯。另外，如果涉及到多個機(jī)構(gòu)或者層級，由于經(jīng)過多次的分?jǐn)偅褂迷摲y以發(fā)現(xiàn)影響成本的主要因素，也不能準(zhǔn)確反映這些機(jī)構(gòu)在成本管理方面的差異。

表1 兩種成本測算方法比較

自下而上法在英國使用比較普遍，在美國等國也偶有使用，如美國的以活動為基礎(chǔ)的成本測算法（activity-based costing，ABC），就可以看作是自下而上的成本測算方法。一般認(rèn)為自下而上法比自上而下法相對精確，因為自下而上法是依據(jù)實(shí)際貢獻(xiàn)將相關(guān)資源對應(yīng)的成本分?jǐn)偟皆擁椖炕蛘呋顒拥?，這在一些間接成本如管理成本等占成本比例較大時表現(xiàn)的更為明顯。自下而上法更有助于跟蹤相關(guān)機(jī)構(gòu)或者個人對項目或者活動的貢獻(xiàn)，從而有助于更好地進(jìn)行成本管理。成本測算的層級越多或者涉及的機(jī)構(gòu)越復(fù)雜，則自下而上法測算的成本越準(zhǔn)確。［9］由于自下而上法能夠更直接反映相關(guān)機(jī)構(gòu)或者個人對項目或者活動的貢獻(xiàn)，因此在進(jìn)行敏感性分析時具有很好的優(yōu)勢。自下而上法的不利之處在于對相關(guān)部門或者機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)要求較高，同時要求有詳細(xì)的活動記錄，因此測算的過程比較復(fù)雜，收集數(shù)據(jù)的成本相對較高，對測算者的要求也較高，有時會限制它的廣泛應(yīng)用。

4 成本核算方法的選擇

從以上比較分析可以看出，如果成本測算的目的是了解項目實(shí)施的總成本和項目的平均成本，那么兩種測算方法均可使用；如果成本測算的目的是為了分析相關(guān)機(jī)構(gòu)或者個人對項目或者活動成本的影響，進(jìn)而更好地進(jìn)行成本管理，那么理應(yīng)優(yōu)先選擇自下而上法。如果測算由一個機(jī)構(gòu)單獨(dú)實(shí)施的公共衛(wèi)生服務(wù)項目的成本，使用自上而下法簡便易行，結(jié)果也較為準(zhǔn)確，可以滿足政府和機(jī)構(gòu)的要求；但是如果是由多個機(jī)構(gòu)共同實(shí)施的大型公共衛(wèi)生服務(wù)項目如結(jié)核病、艾滋病等疾病的防控項目，選擇自上而下法則可能掩蓋了不同部門、不同機(jī)構(gòu)和不同人員對于項目成本的貢獻(xiàn)和影響，如果條件許可的話，應(yīng)該盡可能地選擇自下而上的成本測算方法。

5 討論

我國的公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算始于20世紀(jì)90年代，至2001年，公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算還處于理論和方法學(xué)的引入應(yīng)用階段。［6］2001年，孟慶躍、卞鷹等人在國內(nèi)較早地對我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目的成本進(jìn)行了測算［11］，劉克玲、張德英等人對婦幼保健公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算進(jìn)行了研究［12］；2002年雷海潮、侯建林等人對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算的思路和模型進(jìn)行了探索。［13］這些研究和探索為我國進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生服務(wù)成本測算方法奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)，但這些研究都采用了自上而下的成本測算方法，沒有提及自下而上的成本測算方法。而利用自上而下法和自下而上法測算公共衛(wèi)生項目成本，就如同利用商品和收入流向法測算GDP；理論上最終的結(jié)果應(yīng)該一致，但在實(shí)際操作過程中卻會存在一定的差別。據(jù)美國老兵服務(wù)局最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，用自上而下與自下而上法測算項目的成本差異并不顯著，但是兩者的目的不一樣，測算過程存在差別，結(jié)果的應(yīng)用也不一樣。［10］

對于我國公共衛(wèi)生服務(wù)項目的成本核算來說，如果項目涉及的范圍較小、機(jī)構(gòu)較少，那么選擇哪種方法都可以測算項目成本；如果涉及的范圍較廣、部門較多，那么可以優(yōu)先選擇自下而上的方法。當(dāng)然，無論是自下而上還是自上而下法，對于信息管理系統(tǒng)都有一定的要求，只是自下而上法的要求更高。因此無論采用哪種方法，關(guān)鍵是考慮成本測算的目的是什么，現(xiàn)有的條件可以達(dá)到哪種測算方法的要求。另外，在測算公共衛(wèi)生服務(wù)項目時，由于我國實(shí)施的大多數(shù)公共衛(wèi)生服務(wù)項目同時伴隨著研究過程，有部分研究人員參與；因此要注意將研究成本和項目的實(shí)施成本分開，以免夸大了項目的實(shí)施成本。［3］只有準(zhǔn)確地測算了公共衛(wèi)生服務(wù)的項目成本，才能為公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償提供正確的依據(jù)，進(jìn)而逐步促進(jìn)我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。

［1］中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB／OL］.（2009-04-07）［2010-03-10］.http：／／shs. ndrc.gov.cn／ygjd／ygwj／t20090407_270761.htm.

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Comparison ofmain costing approaches for public health project

ZHU Kun1，XIE Yu1，CHEN Xiang-sheng2
1．Institute of Medical Information，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China 2．Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences，Jiangsu Nanjing 210042，China

Accurate costing of each item can give a solid base for policymakers tomake reimbursement policy for public health service.This article reviewed some national and international literatures on structure and composition of healthcare costing and described classification and structure of costing.In addition，it compared strengths and weaknesses of two popular costing approaches，for example，top-down and bottom up.And analyzed their conditional qualification and scope of application.Finally，we suggested that costing approach of bottom up be a priority when we calculate the cost of public health projects in China.

Public health service；Classification of cost；Costing；Comparative analysis

R197.1

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.010

2010-05-10

2010-06-13

（編輯 田曉曉）

國家科技重大專項課題（編號：2008ZX10105）。

朱坤，男（1973年-），博士，助理研究員，主要方向為初級衛(wèi)生保健和衛(wèi)生技術(shù)評估。E-mail：zhukun＠imicams.ac.cn