周尚成方鵬騫

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

·醫(yī)療保障·

談判理論在醫(yī)療保險領(lǐng)域的應(yīng)用價值

周尚成＊方鵬騫

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

我國醫(yī)療保險談判獨(dú)具特色,具備經(jīng)濟(jì)及公共管理二重特質(zhì)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)價值探索醫(yī)療保險談判過程的確定風(fēng)險值、預(yù)測合作剩余、分配合作剩余三階段存在的問題及解決策略,從公共管理價值探索醫(yī)療保險談判公共決策強(qiáng)調(diào)社會效益前提下的規(guī)律性,最終針對障礙因素的消除提出宏觀層面的醫(yī)療保險談判機(jī)制四條政策思路:醫(yī)改配套措施支撐、醫(yī)療服務(wù)信息強(qiáng)制披露、提高合約層次、建立談判主體平等地位。

社會醫(yī)療保險;談判機(jī)制;經(jīng)濟(jì)價值;公共管理價值;政策思路

在發(fā)達(dá)國家,醫(yī)療保險談判已是常態(tài),成為形成醫(yī)療服務(wù)價格的重要手段。而我國醫(yī)療保險談判機(jī)制的應(yīng)用明顯滯后[1],嚴(yán)重影響衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出:“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制,發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用?！笨梢?隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn),醫(yī)療保險談判顯得日益重要。與發(fā)達(dá)國家的保險公司參與談判相比,我國的醫(yī)療保險談判獨(dú)具特色,具備經(jīng)濟(jì)學(xué)及公共管理二重特質(zhì)。本文研究的主線,就是從談判學(xué)的角度,以談判的理論效益重新解析醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何從經(jīng)濟(jì)上讓談判主體均達(dá)到共贏,并且面對經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期的公民社會做出理性公共決策,提出宏觀層面的醫(yī)療保險談判機(jī)制政策思路。

1 談判理論在醫(yī)療保險領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)價值

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看,醫(yī)療保險談判主要是費(fèi)用的協(xié)商。談判是指有關(guān)各方為了自身的目的,在一項(xiàng)涉及各方利益的事務(wù)中進(jìn)行磋商,并通過調(diào)整各自提出的條件,最終達(dá)成一項(xiàng)各方較為滿意的協(xié)議這樣一個不斷協(xié)調(diào)的過程。[2]談判理論以傳統(tǒng)價格理論為基礎(chǔ),認(rèn)為自愿合作可以使一項(xiàng)資源從估價低的主體手中轉(zhuǎn)移到估價高的主體手中,從而提高資源的使用效率,優(yōu)化資源配置[3],同時也提高了合作雙方的福利水平,實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn) (pareto improvement)。醫(yī)療保險談判有利于控制醫(yī)療及藥品費(fèi)用,提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?緩解居民“看病難,看病貴”問題,而且有助于提高供方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,達(dá)到供需管三方共贏。

談判的過程一般分為三個階段:(1)確定風(fēng)險值,不僅要明確談判各方的資源稟賦狀況,還要明確各自的競爭情況,確定資源的競爭出價。(2)預(yù)測合作剩余,找出交易雙方的評價差異,預(yù)測雙方福利水平提高的可能程度。(3)分配合作剩余,在預(yù)測的基礎(chǔ)上,明確各方應(yīng)獲得的份額,分配合作中的風(fēng)險,履行協(xié)議獲得剩余。在不存在外界壓力和雙方判斷實(shí)力均等的情況下,當(dāng)事人可以通過自由談判找到合作均衡解,提高資源配置效率和社會福利水平。對于醫(yī)療保險談判而言,第一個階段:要明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的資質(zhì)及市場份額指標(biāo),決定不同的談判標(biāo)準(zhǔn);第二階段:基于以往結(jié)算情況預(yù)測本期雙方醫(yī)療收入及醫(yī)療服務(wù)購買等收益增長程度;第三階段:簽訂協(xié)議,規(guī)定責(zé)權(quán)利,明確雙方在此次談判中的合作剩余分配。盡管理論上經(jīng)過三階段協(xié)商談判會有良性結(jié)果,然而現(xiàn)實(shí)中有諸多因素阻礙著自愿合作的進(jìn)行。合作是有成本的,合作不成功將使資源難以正常流動,無法達(dá)到最佳的資源配置格局,也無法提高社會的整體福利水平。就談判過程來看,每一階段都有阻礙因素出現(xiàn)。

(1)談判風(fēng)險值的確定。首先,因權(quán)利不清將使談判各方難以確定彼此的資質(zhì)狀況,也就無法確定各方的風(fēng)險值。談判各方的權(quán)利范圍不清,無法判斷權(quán)利邊界。在我國,掌握醫(yī)?；鸬尼t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是隸屬于政府的事業(yè)單位,而談判的另一方90%以上為公立醫(yī)院,公立醫(yī)院為政府所舉辦,這樣一來談判的主體之間具有千絲萬縷的利益聯(lián)系,存在某種可能讓談判主體形成合謀,利益受損失的是參保者或是患者。如何克服權(quán)利不明的障礙呢?理論上,財產(chǎn)法、契約法及其他法律制度用法律將參與談判各方的權(quán)利性質(zhì)、邊界等信息公開出來和固定下來,明確了各方在談判中的權(quán)利地位及可以采取的產(chǎn)權(quán)處置方式,建立起可以預(yù)期的產(chǎn)權(quán)界定及流動框架,從而使談判的風(fēng)險值較易確定,達(dá)到消除合作障礙的目的。實(shí)際操作中,醫(yī)療保險談判機(jī)制的構(gòu)建相當(dāng)程度上需要醫(yī)改配套措施支撐,例如公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革或法人治理。

(2)預(yù)測合作剩余。預(yù)測合作剩余,先要尋找合作解。尋找合作解就需要有搜尋成本,并且為獲更大的剩余份額,在理性選擇前提下,談判各方會一方面只傳遞對己方有利的信息,一方面會提出過分的分享要求,因而出現(xiàn)對策成本。搜尋成本和對策成本都將使合作剩余難以準(zhǔn)確預(yù)測。搜尋成本和對策成本都源于信息的不對稱,但對策成本更源于信息不完全基礎(chǔ)上的機(jī)會主義。所以降低搜尋成本和對策成本,不僅要有公開信息的安排,更要有防范機(jī)會主義的制度。在這一點(diǎn)上,新醫(yī)改的實(shí)踐已經(jīng)走到了該制度的前面,具體來說衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司的成立,加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)政府管制,以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息的強(qiáng)制披露為談判機(jī)制的構(gòu)建提供了較有利的條件。此外,原有的契約法以及反保險欺詐的制度,也能起到一定控制作用。

(3)合作剩余的分配。分配合作剩余不僅要有各方的一致同意,更要有各方對協(xié)議的履行。這就需要對協(xié)議的履行進(jìn)行監(jiān)督,以確保協(xié)議得到正確、全面、真實(shí)的履行,監(jiān)督成本由此生成。監(jiān)督一方面是督促各方積極履行義務(wù),另一方面是分配履約過程中出現(xiàn)的各種風(fēng)險 (主要是違約風(fēng)險和意外事件風(fēng)險),通過對履約風(fēng)險的分配進(jìn)一步激勵積極履約。監(jiān)督成本從本質(zhì)上也起源于對交易中的機(jī)會主義的防范,而機(jī)會主義在信息完全時將難以存在,所以監(jiān)督成本同樣是信息不對稱的產(chǎn)物。降低監(jiān)督成本的法律安排主要是契約法律制度,主要是通過分配履約風(fēng)險,樹立法定的信賴信心,來降低監(jiān)督成本。在醫(yī)療保險談判中,談判主體均為組織,相比個人間談判來說,可以較好地避免個體之間是否履約的不確定性。也可以用長期效果來約束,如信用等級的評定等,達(dá)到降低不確定性的目的。這樣就建立了社會的合作基礎(chǔ),使人們普遍有足夠的信心對未來進(jìn)行投資,相信與人合作會相應(yīng)地產(chǎn)生合作剩余。在醫(yī)療保險領(lǐng)域,前期的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議管理已有較成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒,從而對對主體守信達(dá)到激勵約束作用。我國現(xiàn)有醫(yī)保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是依照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)[1999]14號)、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》(勞社部函 (2000)3號)、《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知》(勞社廳函 (2003)258號)實(shí)施協(xié)議管理。

綜上所述,可以將談判理論的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值歸結(jié)為以下方面:自愿合作是實(shí)現(xiàn)效率的最佳途徑,但實(shí)際上存在著諸多阻礙自愿合作的因素,必須克服阻礙談判進(jìn)行的因素,恢復(fù)效率。

2 談判理論在醫(yī)療保險領(lǐng)域的公共管理價值

從公共管理角度看,在政府公共服務(wù)領(lǐng)域中,醫(yī)療保險是很重要的一項(xiàng)。[4]當(dāng)代許多國家在公共政策制定的法定程序中,都建立了多種形式的協(xié)商談判制度,醫(yī)療保險政策的出臺應(yīng)該也不例外。在公共政策從規(guī)劃到執(zhí)行的過程中,以談判者的地位出發(fā),更能體現(xiàn)公眾利益,減少抗?fàn)?創(chuàng)造雙贏,從而以更經(jīng)濟(jì)、更有效率、更具效益、卻又不會因民眾的不認(rèn)同而導(dǎo)致政策執(zhí)行延緩。因此,從某種程度上說醫(yī)療保險談判機(jī)制的構(gòu)建更是一項(xiàng)重要的政府公共決策。

談判在公共政策程序中的地位很重要。從我國的經(jīng)驗(yàn)觀察,廈門 PX項(xiàng)目事件 (化工項(xiàng)目停建)[5]等沖突的焦點(diǎn),雖然是在爭論這些建設(shè)是否應(yīng)該興建,但其背后的根本原因,可以簡單的歸納為社會價值的沖突與經(jīng)濟(jì)利益的沖突。沖突是指兩個以上的利益相關(guān)者,針對某項(xiàng)特殊公共政策 (客觀認(rèn)定與主觀假設(shè))的認(rèn)知差距,導(dǎo)致利益與成本的評估產(chǎn)生差異,結(jié)果是一方所獲得的利益無法大過其所付出的成本,因而采取對立的互動行為,捍衛(wèi)自身之利益或降低可能的成本,因而產(chǎn)生利益相關(guān)者之間成本效益關(guān)系不協(xié)調(diào)的狀態(tài)。[6]最終只能通過談判機(jī)制協(xié)調(diào),期望達(dá)到一個最能合乎所有利益相關(guān)者期望的最可行協(xié)議。由上可知,經(jīng)過談判而達(dá)成的公共政策,一般比傳統(tǒng)科層體系依照理性主義所制定的公共政策,更能廣納利益相關(guān)者的意見,在自愿參與誠意溝通協(xié)商下,考慮各方的立場與意見,共同解決沖突,達(dá)成雙方或多方都可以接受的結(jié)果。此外,這也與我國大力提倡“和諧社會”的思想一致,醫(yī)療保險談判不僅確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患方的利益,也可以加強(qiáng)政府政策的正當(dāng)性與合理性,最終公眾充分信任政府決策,公眾的抵觸也必定減少,更大程度上保證新醫(yī)改的順利推行。

如果醫(yī)療保險談判過度注重經(jīng)濟(jì)性,對比之下,僅考慮成本效益,過分重視政策規(guī)劃過程中成本控制的理性思維,往往會忽略在政策合法化、執(zhí)行與績效評估中,利益相關(guān)者因?yàn)闊o法在規(guī)劃過程中表達(dá)意見,有可能事后采取抵觸手段。這些抵觸手段所造成的社會成本與其影響,可能會遠(yuǎn)超過規(guī)劃過程中所能節(jié)省的成本。談判的最大好處,就是能在政策規(guī)劃過程中,將所有人的意見納入決策考慮之范圍,雖然從規(guī)劃時的時間成本來說,其過程可能曠日持久,但是由于決策內(nèi)容能夠獲得所有關(guān)系人的認(rèn)同,所以能夠?qū)⑽磥砜赡苤範(fàn)幊杀窘抵磷畹?也會提高關(guān)系人對政策順從的動機(jī),如此一來,其所產(chǎn)生的政策產(chǎn)出與效果,亦較能得到政策預(yù)期之成果。

綜上所述,可以將談判理論的公共管理學(xué)價值歸結(jié)為以下方面:談判利用公平的程序讓多方利益充分表達(dá);確保決策正當(dāng)性與合法性;經(jīng)過公平程序完成后的最后協(xié)議;決策過程是漸進(jìn)的,雖然表面上看起來是不合時間效率,但是其終期利益與最終效益可能高過快速通過的決策過程;談判的結(jié)果追求問題解決,談判的最大目標(biāo)是解決沖突,經(jīng)過協(xié)商后的結(jié)果,由于每位關(guān)系人均能從過程中獲得某部分利益之滿足,而其付出之成本亦為其所能接受,所以沖突可以化解;最后注意政策損益補(bǔ)償規(guī)律的運(yùn)用,一項(xiàng)改革很可能出現(xiàn)少數(shù)利益受損者,要讓他們在其他政策中予以相應(yīng)的補(bǔ)償,爭取社會福利的最大化。

3 我國醫(yī)療保險談判機(jī)制政策思路

基于我國醫(yī)療保險的公共服務(wù)屬性,談判機(jī)制如何才能成為可操作的穩(wěn)定制度,必須依靠政策的法律保障。政策工具是公共治理的手段和途徑,是政策目標(biāo)與結(jié)果之間的橋梁。結(jié)合醫(yī)療保險談判的經(jīng)濟(jì)及公共管理價值分析,運(yùn)用政策制定理論[7],明確較為宏觀層面的醫(yī)療保險談判機(jī)制政策思路,可以為制定高價值政策提供參考。

首先,確定主要問題,目前我國醫(yī)療保險談判的初級形式為協(xié)議管理,協(xié)議管理顯現(xiàn)嚴(yán)重缺陷。一紙定點(diǎn)協(xié)議牽引著醫(yī)保管理部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員三個缺一不可的醫(yī)保角色。完善協(xié)議管理是積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的重要舉措,是切實(shí)維護(hù)醫(yī)、患、保三方合法權(quán)益的迫切需要。但協(xié)議管理對許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,還是一個新生事物。由于協(xié)議簽訂缺乏充分磋商,針對性不強(qiáng),醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)監(jiān)管、協(xié)商等行為也是隨意、雜亂、盲目和滯后的,缺乏清晰和系統(tǒng)的思路。[8]具體表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為協(xié)議雙方的地位不平等,合同訂立過程中“強(qiáng)制締約”色彩濃厚。基于誘導(dǎo)需求和道德風(fēng)險的理論,醫(yī)院仍然欠缺動機(jī)去控制醫(yī)療費(fèi)用,多數(shù)醫(yī)院對政府基本醫(yī)療保險制度持觀望態(tài)度,合作意愿不強(qiáng)烈。

表1 針對根源和直接影響因素推導(dǎo)協(xié)議管理缺陷的政策思路

接下來在對形成協(xié)議管理缺陷的根源、影響因素和形成機(jī)制通盤掌握的基礎(chǔ)上,與前文提及的談判經(jīng)濟(jì)價值和公共管理價值相結(jié)合,系統(tǒng)推導(dǎo)出協(xié)議管理缺陷的政策思路,即醫(yī)療保險談判政策思路(表 1)。其中,在經(jīng)濟(jì)方面,“談判風(fēng)險值確定”過程會出現(xiàn)權(quán)利不清,“預(yù)測合作剩余”過程中由于信息不對稱導(dǎo)致過多的搜尋成本和對策成本,“合作剩余分配”過程中履約的不確定性會導(dǎo)致履約風(fēng)險;在公共管理方面,最大的誤區(qū)就在于溝通協(xié)商不夠,而只重強(qiáng)制執(zhí)行,輕說服,忽視其他方的合理訴求。根據(jù)以上影響因素逐一理清解決思路并預(yù)計政策效果,得出醫(yī)改配套措施支撐、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)信息強(qiáng)制披露如解決遠(yuǎn)期效果好,醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定如解決近期效果好,醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)地位確定很難解決。

以上形成了四條政策思路,并不意味著政策思路確定的工作結(jié)束,因?yàn)檫壿嬐茖?dǎo)雖有其合理的成分,但過于理性,并且多依賴衛(wèi)生管理經(jīng)驗(yàn),所以需要對政策思路加以再論證而避免,論證方法可以運(yùn)用文獻(xiàn)歸納和專家咨詢的方式,限于篇幅,再論證有待進(jìn)一步深入研究。

4 結(jié)語

總的來說,在醫(yī)療保險供需雙方談判中,談判雙方主要是為明確相互的權(quán)利義務(wù)關(guān)系而進(jìn)行協(xié)商。由于在談判過程中,雙方自愿自主地對交易對象、價格、數(shù)量、方針以及風(fēng)險分配等進(jìn)行協(xié)商,談判各方的目的都是希望達(dá)成一致,進(jìn)行合作,因此,通過談判以期進(jìn)行合作的過程是一種合作博弈。[9]在實(shí)際醫(yī)療保險談判中要特別注意其經(jīng)濟(jì)價值及公共管理學(xué)價值的平衡。本文提出,醫(yī)療保險談判機(jī)制最終要形成政策必須要有科學(xué)的政策思路,政策思路宜從談判中的經(jīng)濟(jì)價值問題 (權(quán)利不清、信息不對稱、履約風(fēng)險大)和公共管理問題 (重強(qiáng)制執(zhí)行輕說服)入手解決障礙因素,為我國醫(yī)療保險談判政策的出臺提供理論基礎(chǔ)。

[1]羅桂連.我國基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的思考[J].中國衛(wèi)生政策研究,2010,3(2):40-43.

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The application of value of the negotiation theory in medical insurance field

ZHOU Shang-cheng,FANG Peng-qian
School ofM edicine and HealthM anagem ent,TongjiM edical College,HuaZhong University of Science and Technology,HubeiW uhan430030,China

China’smedical insurance negotiation is special and have two-fold characteristics composed of economic value and public administration value.On the economic value side,the paper explores the problems and strategies in negotiation procedures:establishing risk,predicting cooperative residual andmaking the policy ormethods about how to allocate cooperative residual.On the public administration value side based on premise of priority for social benefit,the paper explores the law forpublic decision making of negotiation.At last,the fourpolicy strategiesof negotiation from macro point of view were put for ward after eliminating passive influential factors.These policy strategies should be well adopted,including health refor m auxiliary policy,compulsory exposure of medical service information,improvement of contract level and the equal position of negotiation agents.

Socialmedical insurance;Negotiation mechanis m;Economic value;Public administration value;Policy strategy

R197.1

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2010.09.007

2010-05-20

2010-07-06

(編輯 薛 云)

周尚成,男 (1976年-),博士研究生,主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保險。E-mail:zsc2000@21cn.com通訊作者:方鵬騫。E-mail:pfang@mails.tjmu.edu.cn