高維青 孫明華

自多層CT血管造影(multi-slice computed tomographic angiography,MSCTA)問世以來,已被廣泛應(yīng)用于全身動脈系統(tǒng)病變的診斷中,文獻(xiàn)以下肢動脈、腹主動脈等病變診斷報道較多[1,2],上肢動脈病變的MSCTA檢查報道較少。因上肢動脈病變發(fā)病率遠(yuǎn)較下肢動脈為少,臨床癥狀也不明顯,但如不及時做出正確的診斷和給予必要的治療,也會嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量。以往上肢動脈病變的診斷主要依靠多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),其中DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其屬創(chuàng)傷性檢查。隨著多層螺旋CT的問世,其快速的掃描,覆蓋更長的解剖范圍,多種重建技術(shù)的應(yīng)用,作為診斷動脈病變的手段,已基本取代了DSA。本文主要闡述MSCTA在上肢動脈病變診斷中價值。

方 法

1.臨床資料

200 4年6月至 2009年4月,對臨床可疑上肢動脈病變的41例病人行MSCTA檢查。其中男性22例,女性19例,年齡4～77歲,平均年齡 46.9歲。臨床癥狀包括頭痛,頭暈,上肢麻木,肢端壞疽,局部皮溫增高,震顫,上肢無脈等。

2.檢查方法

41例患者順利完成CTA檢查,采用美國GE公司Lightspeed untra 16多層螺旋CT,掃描條件:管電壓140kV,管電流250mA,掃描層厚5mm,螺距1.375,床速27.5mm/s,球管旋轉(zhuǎn)0.8s/周,重建層厚1.25mm,重疊50%。雙上肢置于軀干兩側(cè),掃描范圍從頸根部上10cm至中指末端,掃描時間約25s。采用非離子型對比劑(300mg/ml)約90ml經(jīng)健側(cè)手背靜脈或肘正中靜脈注射,注射速率3mm/s,延遲25s后開始掃描。

3.圖像重建

掃描原始數(shù)據(jù)傳至ADW4.1工作站,采用容積再現(xiàn)(volume rendering,VR),最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和曲面重組(curved multiplanar re formation,CPR)技術(shù)進(jìn)行動脈血管重建,重建圖像和掃描原始圖像一并分析。

結(jié) 果

所有病人均順利完成CTA掃描,無不適主訴,重建圖像清晰,結(jié)合橫斷位原始圖像,能滿足診斷需求。其中上肢動靜脈畸形(arteriovenous malformation,AVM)16例(圖1),動脈期掃描后VR重建清楚地顯示瘤巢,供血動脈和引流靜脈,其中5例經(jīng)DSA證實,11例經(jīng)手術(shù)證實;鎖骨下動脈狹窄7例(圖2),MIP和CPR重建顯示狹窄部位及動脈腔內(nèi)情況,表現(xiàn)為動脈管腔狹窄,部分可見腔內(nèi)低密度斑塊,其中5例行DSA下球囊擴(kuò)張+支架術(shù),術(shù)后再次CT檢查顯示狹窄消失,管腔通暢,2例經(jīng)手術(shù)證實;動脈栓塞9例(圖3),CPR重建顯示動脈腔內(nèi)充盈缺損,全部病例都行動脈取栓術(shù);動脈瘤3例(圖4)VR重建顯示動脈管腔局部瘤樣擴(kuò)張,全部經(jīng)手術(shù)證實;大動脈炎(Takayasu)3例(圖5),CPR重建顯示管腔彌漫性狹窄;先天性動脈扭曲3例(圖6)。

討 論

1.掃描技術(shù),對比劑的應(yīng)用和圖像后處理技術(shù)

MSCTA應(yīng)用于上肢動脈的檢查,掃描技術(shù)上與其他部位動脈的檢查相似,但為了避免上肢動脈,特別是鎖骨下動脈的扭曲,不宜采取雙手抱頭的姿勢,而應(yīng)采用雙手置于軀干兩側(cè),盡可能在重建圖像時顯示整個上肢動脈的全貌。

檢查病變側(cè)上肢時,應(yīng)從健側(cè)肘靜脈或手背靜脈注射對比劑,從而避免因靜脈內(nèi)對比劑濃度過高而影響對動脈的觀察。么剛等[3]和陳海松等[4]采用了從足背靜脈注射對比劑的方法,也得到了不錯的重建圖像質(zhì)量,而且可以同時顯示雙側(cè)上肢動脈的病變情況。但其掃描時均采用了對比劑智能觸發(fā)軟件來確定延遲掃描時間,整個過程較繁瑣,而且掃描的寬度范圍較大,幾乎達(dá)到了機(jī)架孔徑的極限。筆者采用了 “盲打法”,即對于成年人均采用90m l對比劑,注射速率3m l/s,延遲25s后進(jìn)行掃描,年齡小者適當(dāng)提早延遲時間,也取得了不錯的效果,無一例失敗,分析原因可能是因為上肢動脈離心臟較近,由此而造成的對比劑延遲時間的個體差異相對較小。當(dāng)然也可以采用對比劑智能觸發(fā)軟件來精確估計延遲時間。缺點是不能同時顯示雙側(cè)上肢動脈的病變。因此筆者建議如患者非雙側(cè)上肢動脈病變,不必要加大掃描寬度范圍而行雙側(cè)上肢掃描。

重建技術(shù)上采用容積再現(xiàn) (VR),最多密度投影(MIP)和曲面重組(CPR)。VR有較強的立體感,偽彩圖像層次豐富,能顯示病變和周圍組織的解剖關(guān)系。MIP圖像類似于DSA,對于動脈病變的顯示有較大價值。CPR采用劃線技術(shù),對操作者要求較高,要求熟悉動脈的走向,人為因素較多。當(dāng)然所有的重建圖像只能作為參考,還必需結(jié)合原始橫斷位圖像。

2.上肢動脈常見病變的臨床特征和MSCTA表現(xiàn)

2.1 上肢動靜脈畸形 (AVM):屬高流量血管畸形,可發(fā)生于身體任何部位,以四肢較多見,多是由于先天血管發(fā)育畸形或外傷等后天因素使動靜脈不經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)而直接溝通,瘺口近段動脈因血流量增加而明顯增粗扭曲,動靜脈側(cè)支循環(huán)增加[5]。主要臨床表現(xiàn)和體征有患肢發(fā)熱,疼痛,腫脹,肢體增粗,皮溫升高和震顫。M SCTA可以清楚顯示病變的情況以及病變和周圍組織的關(guān)系,主要表現(xiàn)為近段供血動脈擴(kuò)張,靜脈早期顯影及引流靜脈顯示。VR重建圖像上可清楚顯示上述表現(xiàn),立體感豐富,通過旋轉(zhuǎn)可從不同角度觀察病變情況。本組16例,均清晰顯示瘤巢,供血動脈和引流靜脈。需要指出的是,上肢AVM 病灶一般不建議采用MIP重建,因為如果去骨不當(dāng)容易產(chǎn)生病灶被同時去除的情況,特別是手部的病變。

2.2 上肢動脈粥樣硬化性閉塞 (atherosclerosis obliterans,ASO):主要發(fā)生在40歲以上,男性多于女性,常有高脂血癥、糖尿病及吸煙等危險因素存在,上肢動脈硬化閉塞發(fā)生率遠(yuǎn)較下肢為少,主要發(fā)生在鎖骨下動脈近段,也可累及尺或橈動脈。因上肢動脈有較好的側(cè)支循環(huán),故僅有尺或橈動脈狹窄閉塞,臨床癥狀常不明顯。發(fā)生在鎖骨上動脈時,臨床上常表現(xiàn)為無脈、患肢麻木、頭暈等。通過觀察M SCTA的原始橫斷位圖像和重建圖像可以清楚的發(fā)現(xiàn)狹窄處,測量其狹窄程度,范圍及遠(yuǎn)程流出道的情況[6,7],對于狹窄段的腔內(nèi)斑塊進(jìn)行測量,了解其是否為軟斑塊,MSCTA主要表現(xiàn)為鎖骨下動脈狹窄、閉塞,狹窄可以是環(huán)形狹窄,也可以是偏側(cè)狹窄,VR重建圖像可以清楚顯示狹窄段的情況,但有過分夸大狹窄的弊端,本組常采用CPR重建,對狹窄的觀察要優(yōu)于VR。

2.3 上肢急性動脈栓塞(arterial embolism):可發(fā)生于任何年齡,多是由心臟或動脈壁脫落的血栓,硬化斑塊或醫(yī)源性栓子隨血流流向細(xì)小動脈所致[8]。上肢發(fā)生率遠(yuǎn)小于下肢。臨床主要表現(xiàn)有疼痛,感覺異常,麻痹,無脈和蒼白。MSCTA表現(xiàn)為栓塞動脈遠(yuǎn)端突然閉塞,遠(yuǎn)端動脈不顯影,周圍無明顯側(cè)支血管,部分可表現(xiàn)為動脈腔內(nèi)充盈缺損,顯示“軌道征”。因動脈本身并無病變,所以動脈主干管腔粗細(xì)均勻,管壁光滑整齊。VR、MIP和CPR圖像均可清晰顯示病變情況,而以CPR顯示最佳。

2.4 上肢動脈瘤(aneurysm):肢體動脈瘤的發(fā)生率較低,發(fā)生在上肢的更少。常見原因有外傷,動脈粥樣硬化,醫(yī)源性及感染等。較小的動脈瘤臨床表現(xiàn)不明顯,較大時可表現(xiàn)為動脈瘤體部位進(jìn)行性增大的搏動性腫物,觸診可及震顫。臨床上外傷引起的動脈瘤常為假性動脈瘤,其余為真性動脈瘤,包括囊狀、梭狀及混合型。MSCTA表現(xiàn)為動脈局部突出性腫塊,與動脈強化一致,VR可以清晰顯示動脈瘤體的形態(tài)、位置和大小,載瘤動脈的情況及瘤體內(nèi)有無血栓形成等。

2.5 大動脈炎(Takayasu's arteritis,TA):常發(fā)生在中青年女性,狹窄均起自鎖骨下動脈及無名動脈,可累及同側(cè)的腋動脈、肱動脈和尺橈動脈,也可發(fā)生在頸動脈、胸腹主動脈、肺動脈和腎動脈。病例上表現(xiàn)為動脈全層彌漫性或不規(guī)則增厚或纖維化,內(nèi)膜向腔內(nèi)增生引起動脈狹窄和閉塞[9]。臨床表現(xiàn)為低熱,頭昏,四肢無力和不同部位動脈狹窄所致的相應(yīng)癥狀。MSCTA表現(xiàn)為受累動脈管壁僵直,管腔不同程度的向心性狹窄和閉塞,血管閉塞常由狹窄段逐漸變細(xì)。VR可顯示大動脈炎病變范圍和管腔狹窄和閉塞情況,但CPR重建更能顯示動脈及動脈管壁增厚的情況,較VR顯示更好,當(dāng)然所有重建圖像的基礎(chǔ)是原始橫斷位圖像,必須兩者結(jié)合觀察,才能更好地發(fā)現(xiàn)病變,為臨床提供有價值的信息。

2.6 動脈扭曲:患者常感覺上肢局部異常搏動而就診。MSCTA表現(xiàn)為局部動脈走行異常,動脈管壁和管腔無明顯異常狹窄和擴(kuò)張,可能因先天變異所致,臨床上無需任何治療。

MSCTA因其無創(chuàng),掃描速度快,廣泛應(yīng)用于動脈病變的檢查中,在顯示上肢動脈病變中發(fā)揮了極大的作用,能夠顯示上肢動脈的狹窄、血栓、腔內(nèi)軟斑塊、動脈瘤等病變,可以基本取代DSA。相信隨著64層以上多層螺旋CT機(jī)的廣泛應(yīng)用,其對上肢動脈病變的診斷將更加完善,圖像質(zhì)量將更高。

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