龍衛(wèi)平 陳劍 何漢康 楊堅(jiān)毅

冠脈慢血流(Coronary slow flow，CSF)是指冠脈造影未發(fā)現(xiàn)冠脈病變而遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象。Mangieri等的報(bào)道稱有7%懷疑有冠心病的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影有慢血流現(xiàn)象發(fā)生。也有研究認(rèn)為25%懷疑有冠心病的患者存在慢血流現(xiàn)象。對(duì)于慢血流現(xiàn)象目前還沒有明確的治療辦法。一般的抗心絞痛治療對(duì)慢血流患者治療效果不明顯。廣西柳州市中醫(yī)院心內(nèi)科采用益氣活血化痰方藥益心飲治療CSF患者30例，與對(duì)照組30例患者相比，胸痛緩解、運(yùn)動(dòng)耐量及心電圖和血流速度均有改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

所有入選病例選自廣西柳州市中醫(yī)院心內(nèi)科的住院病人，選取2005年1月至2009年12月在廣西柳州市中醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者，按就診順序采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，其中男性21例、女性9例，平均年齡為(42.1±10.5)歲。對(duì)照組30例，其中男性20例、女性10例，平均年齡(41.7±11.6)歲。兩組一般資料具有可比性。兩組患者均因發(fā)作性胸痛住院，冠脈造影證實(shí)為CSF。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠狀動(dòng)脈血流速度的評(píng)價(jià)—校正的TIMI血流計(jì)幀法：從橈動(dòng)脈途徑采用Judkin法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，于不同體位采集完整的圖像后再記錄造影劑填充各支冠狀動(dòng)脈的幀數(shù)。校正的TIMI血流計(jì)幀方法參照文獻(xiàn)[1]，簡(jiǎn)單描述如下:以30幀/S的速度采集圖像，計(jì)數(shù)造影劑從進(jìn)入某支冠狀動(dòng)脈至造影劑到達(dá)該支冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端標(biāo)記處的幀數(shù)。其中第1幀為造影劑進(jìn)入某支冠狀動(dòng)脈并占滿近端整個(gè)寬度。最后一幀為造影劑到達(dá)各支冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記:其中前降支為遠(yuǎn)端分叉處，通常在心尖部，如前降支包繞心尖，則選擇最靠近心尖的分支；回旋支為最遠(yuǎn)端的分叉；右冠狀動(dòng)脈為后降支發(fā)出后后側(cè)支的第一個(gè)分支。前降支和回旋支采用右前斜30°加足位30°，右冠狀動(dòng)脈采用左前斜30°加頭位30°。由于前降支較回旋支和右冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)，將其所得幀數(shù)除以1.7，得到校正的前降支的幀數(shù)。分別由兩名有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)生獨(dú)立讀片。將各支冠狀動(dòng)脈的平均血流幀數(shù)(其中前降支為校正的幀數(shù))大于27幀定義為CSF。

1.2.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)采用Marqueete 1．0型活動(dòng)平板儀，采用亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，按Bruce方案進(jìn)行TET，陽性標(biāo)準(zhǔn)按國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后R波為主的導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后80毫秒處的ST段在原來水平上呈缺血型下移≥0.1 mV，且持續(xù)2分鐘以上；(2)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)典型心絞痛；(3)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)冠脈造影冠脈狹窄≥50%;(2)冠狀動(dòng)脈異常擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈血栓、冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈瘤、心肌梗死、心肌病、瓣膜病;(3)肝腎功能不全者;(4)資料不完整者。

1.4 治療方法

治療組及對(duì)照組均服用藥物：(1)阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100 mg，每天1次;(2)單硝酸異山梨酯分散片20 mg 每12小時(shí)1次;(3)治療組和對(duì)照組均積極控制高血壓、糖尿病等伴隨疾病。治療組在以上治療基礎(chǔ)上服用益心飲(廣西柳州市中醫(yī)院心內(nèi)科協(xié)定處方,方藥組成：黃芪30 g，黨參20 g，丹參20 g，降香10 g，赤芍12 g，川芎12 g，五味子10 g，麥冬20 g，瓜蔞殼12 g，葛根20 g，薤白15 g，桂枝8 g，灸甘草10 g。)由廣西柳州市中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮為200 ml藥液，真空包裝成2袋，每袋100 ml，每次1袋，每天2次，連服6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

患者胸痛的改善程度，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)改善情況以及冠脈造影冠脈血流情況。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

胸痛癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》分為：(1)顯效：癥狀消失或基本消失；(2)有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕；(3)無效：癥狀基本與治療前相同；(4)加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)療效：分別對(duì)比治療組及對(duì)照組治療前后平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總時(shí)間及ST段壓低最大時(shí)間。冠脈血流療效：分別對(duì)比治療組及對(duì)照組治療前后冠脈血流計(jì)幀數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 13. 0軟件處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 胸痛癥狀療效比較

治療組總有效例數(shù)(顯效+有效)21例，總有效率70%，對(duì)照組總有效例數(shù)10例，總有效率33.3%。治療組在改善胸痛癥狀總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比有顯著差異(P<0.01)。見表1。

表1 冠狀動(dòng)脈慢血流患者胸痛癥狀療效比較

2.2 平板運(yùn)動(dòng)耐量及冠脈血流比較

與對(duì)照組比較，治療組在改善運(yùn)動(dòng)耐量及冠脈血流上均優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈慢血流患者平板運(yùn)動(dòng)耐量及冠脈血流比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組治療后比較，cP<0.05，dP<0.01。

3 討論

冠脈慢血流者雖然冠狀動(dòng)脈造影未見明顯心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄，但此類患者往往具有頻繁的心絞痛發(fā)作史，約三分之一患者有惡化趨勢(shì)，需反復(fù)住院[2]。多被診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，偶爾還有患者出現(xiàn)持續(xù)胸痛，類似心肌梗死的癥狀。應(yīng)引起足夠的重視。

至今CSF現(xiàn)象的原因尚不清楚。許多研究發(fā)現(xiàn)，CSF患者的心外膜冠狀動(dòng)脈雖然在常規(guī)造影時(shí)未見到明顯管腔狹窄或不規(guī)則，但血管內(nèi)超聲(IVUS)卻已發(fā)現(xiàn)彌漫的內(nèi)膜增厚、血管壁鈣化和粥樣斑塊形成的表現(xiàn)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)近節(jié)段間存在壓力階差[3，4]。根據(jù)這些結(jié)果，大部分人更傾向于CSF可能是動(dòng)脈粥樣硬化早期階段的一種表現(xiàn)形式[5]。因CSF的病因機(jī)制不清，因此目前仍無有效的治療方法。西醫(yī)藥物治療有他汀、雙密達(dá)莫及T通道鈣離子拮抗劑等，但因副作用及藥物之間的相互不良影響，難以推廣使用。

根據(jù)冠脈慢血流反復(fù)發(fā)作胸痛癥狀，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。中醫(yī)辨證以本虛與標(biāo)實(shí)相兼之證為常見。本虛多見氣虛，標(biāo)實(shí)以血瘀痰阻常見。益心飲方中黃芪、黨參為君藥，補(bǔ)益心氣，使血行而不滯；丹參、川芎活血化瘀而養(yǎng)血，赤芍藥活血散血、行瘀止痛，為臣藥；瓜蔞殼化痰開胸、化痰止痛，降香行氣消痰而使痰隨氣下，葛根升提陽氣，與降香配伍，一升一降，氣機(jī)得暢，桂枝、薤白溫化陽氣、散寒止痛，共為佐藥，灸甘草調(diào)和諸藥。本方通而不損其正氣，補(bǔ)而不助壅塞，通補(bǔ)兼施，共奏益氣活血、化瘀祛痰之功效。本研究顯示，加用益心飲治療組，在改善癥狀及運(yùn)動(dòng)耐量及運(yùn)動(dòng)心電圖及冠脈血流方面，均較對(duì)照組有顯著療效，表明益心飲有改善冠脈慢血流的治療作用。且副作用小，易于為患者接受，值得進(jìn)一步深入研究。

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[2]Beltrame JF，Limaye SB，Wuttke RD，et al. Coronary hemodynamic and metabolic studies of the coronary slow flow phenomenon[J]. Am Heart J，2003，146：84-90．

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