(棗莊市立醫(yī)院，山東棗莊 277102)

2006～2009年，我們采用阿托伐他汀聯(lián)合輔酶 Q 10治療慢性心衰患者 35例，觀察其臨床療效及血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:慢性心衰患者 105例，男 63例、女 42例，年齡(65.70±8.01)歲。其病因?yàn)楦哐獕翰?43例、冠心病 40例、糖尿病 22例。排除 30 d內(nèi)急性冠脈綜合征、瓣膜性心臟病、因全身性疾病或酗酒導(dǎo)致的繼發(fā)性心力衰竭、不穩(wěn)定的失代償性心力衰竭(肺水腫、低灌注)、并發(fā)嚴(yán)重心律失常者、并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能不全、哮喘及慢性阻塞性肺病、過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏、重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群等患者。

方法:105例患者隨機(jī)分為三組各 35例，均按照慢性心衰治療指南規(guī)定對(duì)每個(gè)患者采用常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，Ⅰ組加用阿托伐他汀和輔酶 Q 10;阿托伐他汀 10mg口服，1次 /d;輔酶 Q 10 20mg口服，1次/d。Ⅱ組加用阿托伐他汀鈣 10mg口服，1次/d。Ⅲ組加用輔酶 Q10 20mg口服，1次/d。三組療程均為 12個(gè)月?；颊咧委熡^察期間停用其他藥物，治療前后檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血清 N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、高敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，計(jì)算 6min步行距離。統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS13.0軟件，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:三組 LVEF、6m in步行距離、血清 NT-proBNP、hs-CRP見(jiàn)表 1，治療后Ⅰ組心功能較Ⅱ、Ⅲ組明顯改善。治療前后Ⅰ組血 hs-CRP水平與血NT-proBNP水平均呈正相關(guān)(r=0.65、0.71，P均 ＜0.05)。

表1 兩組心功能指標(biāo)及血 NT-p roBNP、hs-CRP水平比較(±s)

表1 兩組心功能指標(biāo)及血 NT-p roBNP、hs-CRP水平比較(±s)

注:與Ⅲ組治療后比較，*P＜0.05;與Ⅱ組治療后比較，△P＜0.05

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討論:CRP是炎癥急性相反應(yīng)的標(biāo)志物，近年來(lái)的研究揭示 CRP可誘導(dǎo)單核細(xì)胞表達(dá)組織因子，激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體凝血、纖溶機(jī)制失衡，增加心血管事件的危險(xiǎn)，能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)冠心病患者近期和遠(yuǎn)期心臟事件的發(fā)生。本文阿托伐他汀治療后患者的hs-CRP與NT-proBNP明顯下降，LVEF升高，說(shuō)明阿托伐他汀治療可以改善慢性心衰患者的心功能及降低其體內(nèi)的炎性反應(yīng)。阿托伐他汀改善心功能的機(jī)制可能為:①抗炎作用:小規(guī)模的臨床試驗(yàn)顯示，他汀類藥物的抗炎作用可直接轉(zhuǎn)化為對(duì)慢性心衰治療的臨床益處。黃志軍等認(rèn)為短期應(yīng)用阿托伐他汀可降低慢性心衰患者的血清炎癥因子水平，改善其心功能。②保護(hù)缺血心肌:可能與他汀類藥物激活細(xì)胞內(nèi)的一種蛋白激酶(Akt)有關(guān)。Akt不僅參與細(xì)胞生長(zhǎng)及修復(fù)、糖代謝、血管生成等多種生理過(guò)程，還可通過(guò)激活 Akt信號(hào)通道阻止缺血再灌注損傷后心肌細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)內(nèi)皮一氧化氮的釋放，進(jìn)而保護(hù)血管和缺血心肌。③下調(diào)血管緊張素Ⅱ受體，抑制心臟重塑:他汀類藥物可通過(guò)下調(diào)血管緊張素Ⅱ受體，阻斷血管緊張素Ⅱ促進(jìn)心衰發(fā)生發(fā)展的多種有害作用，包括介導(dǎo)血管收縮、鈉滯留、增加交感神經(jīng)活性、促進(jìn)心肌細(xì)胞肥厚和活性氧簇形成等。④恢復(fù)心臟自主神經(jīng)功能:非對(duì)照研究結(jié)果提示，他汀類藥物能改善冠心病患者的心臟自主神經(jīng)功能。⑤抗氧化作用:慢性心衰患者常合并氧化應(yīng)激性增高，他汀類藥物抗氧化作用可對(duì)抗之。

早期的小規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論心衰患者的病因是缺血性還是非缺血性，都能從他汀類調(diào)脂藥治療中獲益。但也有學(xué)者認(rèn)為，他汀類藥物對(duì)心衰患者還可能存在潛在的不利影響。因?yàn)樗☆愃幬锟梢种萍琢u戊酸-2-異戊二烯合成途徑，而使輔酶 Q10合成減少。因此，他汀類藥物有可能影響線粒體功能，損傷患者心肌和骨骼肌功能，而且目前已有研究證實(shí)輔酶 Q10缺乏與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)中，阿托伐他汀聯(lián)用輔酶Q 10組患者 6min步行距離的改善比單用阿托伐他汀組顯著，這可能與輔酶 Q10中和了他汀類藥物的部分不良反應(yīng)有關(guān)。他汀類藥物在抑制膽固醇合成的同時(shí)，也會(huì)降低體內(nèi)輔酶 Q10的水平。輔酶 Q10是一種普遍存在的、脂溶性微量營(yíng)養(yǎng)物，是線粒體氧化磷酸化的輔酶。其被熟知的主要功能是參與 ATP的合成，此外它還具有抗氧化作用，是目前已知的體內(nèi)最強(qiáng)的抗氧化劑之一。輔酶Q10也具有維持細(xì)胞膜完整性的重要作用，因此它對(duì)于神經(jīng)傳導(dǎo)和肌肉細(xì)胞的完整也至關(guān)重要。此外它也是膠原和彈性蛋白的重要組成部分，體內(nèi)缺少輔酶 Q 10會(huì)出現(xiàn)因能量不足導(dǎo)致的無(wú)力、背痛，也可能與心衰及神經(jīng)損傷有關(guān)。長(zhǎng)期大劑量使用他汀類藥物后會(huì)使體內(nèi)輔酶Q 10減少 ，尤其是已存在輔酶 Q10缺失者 ，如老年人、充血性心衰患者使用他汀后，更易導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、左心室功能障礙等不良反應(yīng)。本文阿托伐他汀聯(lián)用輔酶 Q 10治療慢性心衰患者臨床療效優(yōu)于單用他汀治療，其原因可能為加用輔酶 Q10能補(bǔ)充慢性心衰患者較低的輔酶 Q 10水平，改善骨骼肌及心肌細(xì)胞的線粒體功能，從而提高患者的活動(dòng)耐量，改善臨床癥狀。