曹均凱 鄭 潔 姜 華 王照五

偏側(cè)咀嚼是一種經(jīng)常用單側(cè)牙列咀嚼的口腔不良習(xí)慣,或是由于口頜系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的被動(dòng)偏側(cè)咀嚼。患者常以顳下頜關(guān)節(jié)癥狀就診。本研究通過對(duì)有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者重新行全口義齒修復(fù)，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本組資料來自1996年-2000年間解放軍總醫(yī)院口腔門診收治的偏側(cè)咀嚼無牙頜顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者34例[1]，年齡65-94歲，平均年齡75.1歲,男27例，女7例?；颊呤а罆r(shí)間為8-20年，平均10.3年，患者有全口義齒1-5付，平均3.1付，目前全口義齒配戴時(shí)間4-18年，平均6.78年。

1.2 檢查項(xiàng)目 檢查口腔內(nèi)軟硬組織狀況及頜間關(guān)系，全口義齒的固位和穩(wěn)定，兩側(cè)磨耗狀況，詢問檢查患者咀嚼情況,并且進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)的專科檢查[2]。

1.3 治療 將34例無牙頜TMD患者根據(jù)垂直距離減低程度，重新制作一副全口義齒等方法治療，咬合垂直距離皆恢復(fù)在合適的范圍內(nèi)，戴舊全口義齒正中咬合時(shí)垂直距離平均為64.8mm，全口義齒修復(fù)后垂直距離平均為70.2mm，垂直距離平均抬高5.4mm。

1.4 X線檢查：為每一位患者拍攝治療前，全口義齒治療1-2年后在正中咬合位時(shí)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片，為減少操作過程中的失誤，所有患者的檢查均由專人操作，在獲得顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位X片上采用張震康方法定點(diǎn)劃線，用精度為0.02mm的游標(biāo)卡尺測量前，后，上關(guān)節(jié)間隙。所得標(biāo)度以可見骨質(zhì)白線為準(zhǔn)[2]。

2.結(jié)果

34例垂直距離恢復(fù)前后關(guān)節(jié)間隙比較

咬合垂直距離恢復(fù)前，左右關(guān)節(jié)間隙相比較，前間隙左側(cè)小于右側(cè)，上、后間隙左側(cè)大于右側(cè)，差異無顯著性；咬合垂直距離恢復(fù)后，左右兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙相比較基本相等，差異無顯著性(表1)。咬合垂直距離恢復(fù)前，咀嚼側(cè)和非咀嚼側(cè)關(guān)節(jié)間隙相比較，咀嚼側(cè)前，上間隙大于非咀嚼側(cè)，咀嚼側(cè)關(guān)節(jié)后間隙小于非咀嚼側(cè)，二者有顯著性差異。咬合垂直距離恢復(fù)后，左右兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙相比較基本相等，差異無顯著性(表2)。

3.討論

顳頜關(guān)節(jié)為兩側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，由牙、頜骨、咀嚼肌和神經(jīng)血管構(gòu)成完整的口頜系統(tǒng)，有其互相協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)方式。咀嚼是一種復(fù)雜的反射性活動(dòng),是在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下，通過咀嚼肌的收縮,使顳下頜關(guān)節(jié)、頜骨、牙齒及牙周組織產(chǎn)生的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。它對(duì)口頜系統(tǒng)獲得正常發(fā)育具有重要作用。偏側(cè)咀嚼是一種經(jīng)常用單側(cè)牙列咀嚼的口腔不良習(xí)慣,或是由于口頜系統(tǒng)其它疾病導(dǎo)致的被動(dòng)偏側(cè)咀嚼。臨床上常表現(xiàn)為：面部不對(duì)稱，習(xí)慣咀嚼側(cè)嚼肌較豐滿、磨牙面有輕到重度磨耗且自潔作用好；對(duì)側(cè)面磨耗較輕或無磨耗，甚至可見有牙結(jié)石附著；患者常以顳下頜關(guān)節(jié)癥狀就診。已有研究結(jié)果顯示，偏側(cè)咀嚼與口頜系統(tǒng)常見病的發(fā)病以及頜面部的美觀密切相關(guān)[7]，偏側(cè)咀嚼時(shí)進(jìn)一步加重了關(guān)節(jié)各部分負(fù)荷,或使兩側(cè)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),下頜位置偏斜,雙側(cè)承受壓力不平衡,從而使關(guān)節(jié)的適應(yīng)能力降低,易出現(xiàn)TMD,這與有些學(xué)者的報(bào)道是一致的[4-6]。

關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)的病人中有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣者占60.3%。偏側(cè)咀嚼這種不平衡的咀嚼方式引起的髁突軟骨細(xì)胞成分及基質(zhì)成分的改變，可能是偏側(cè)咀嚼引發(fā)TMD的關(guān)鍵。目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)這方面的意見仍不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為偏側(cè)咀嚼可造成實(shí)驗(yàn)動(dòng)物髁突軟骨發(fā)生退形性改變[8]；也有學(xué)者認(rèn)為，雙側(cè)關(guān)節(jié)的負(fù)荷不同可造成軟骨細(xì)胞的損傷，從而影響到細(xì)胞外基質(zhì)如硫酸化氨基葡聚糖、熱休克蛋白70等的合成，最終造成病理性損傷[9-11]；還有學(xué)者認(rèn)為，偏側(cè)咀嚼不會(huì)引起關(guān)節(jié)的病理改變[12]。這與不同研究者采用的動(dòng)物模型、作用時(shí)間及檢測手段的敏感性有關(guān)。單側(cè)后牙缺失改變了髁突的正常位置，使一側(cè)髁突向后上移位，關(guān)節(jié)盤相對(duì)前移，造成兩側(cè)髁突在關(guān)節(jié)窩中位置不對(duì)稱，對(duì)某一部分組織產(chǎn)生壓迫，對(duì)另一些組織則造成牽拉，引起關(guān)節(jié)內(nèi)各部分負(fù)荷發(fā)生改變。與此同時(shí)兩側(cè)髁突的運(yùn)動(dòng)形式發(fā)生變化，習(xí)慣咀嚼側(cè)髁突以轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，而習(xí)慣側(cè)對(duì)側(cè)髁突以滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。

表1 34例偏側(cè)咀嚼無牙頜患者全口義齒恢復(fù)垂直距離前后雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙正中咬合時(shí)對(duì)比(x單位：mm)

表1 34例偏側(cè)咀嚼無牙頜患者全口義齒恢復(fù)垂直距離前后雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙正中咬合時(shí)對(duì)比(x單位：mm)

表2 34例偏側(cè)咀嚼無牙頜患者全口義齒恢復(fù)垂直距離前后雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙正中咬合時(shí)對(duì)比(x單位：mm)

表2 34例偏側(cè)咀嚼無牙頜患者全口義齒恢復(fù)垂直距離前后雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙正中咬合時(shí)對(duì)比(x單位：mm)

*P＜0.05。

本研究34例總體結(jié)果顯示，無牙頜垂直距離減低，顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突的位置發(fā)生改變，治療前后相比較，垂直距離平均抬高5.4mm，咬合垂直距離恢復(fù)前，左右關(guān)節(jié)間隙相比較，前、上間隙左側(cè)小于右側(cè)(1.10mm/3.76mm、1.24mm/1.87mm)，差異有顯著性；后間隙左側(cè)大于右側(cè)(5.54mm/1.98mm)；差異有顯著性；咬合垂直距離恢復(fù)后，左右兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙相比較關(guān)節(jié)間隙基本相等，差異無顯著性。提示咬合垂直距離恢復(fù)前，雙側(cè)髁狀突移位不一致，致使關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，因此髁狀突位置不對(duì)稱。同時(shí)關(guān)節(jié)上間隙改變不明顯，提示髁狀突冠狀面位移明顯，而水平面改變不明顯。提示垂直距離抬高后，雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙發(fā)生改變，雙側(cè)髁狀突的位移相反，由此證明了垂直距離減低后，TMD患者髁狀突移位是不對(duì)稱的，垂直距離減低后導(dǎo)致髁狀突位置不對(duì)稱，從而引起TMD。而恢復(fù)正常的垂直距離后，髁狀突恢復(fù)到相應(yīng)的位置，關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)對(duì)稱性。全口義齒治療后關(guān)節(jié)間隙相比較，關(guān)節(jié)前，上，后間隙基本相等，提示顳頜關(guān)節(jié)的位置變化輕微，髁狀突位于關(guān)節(jié)的中性位置，保持穩(wěn)定的相互關(guān)系，顳頜關(guān)節(jié)行使正常的生理功能。

但并非所有的重度磨耗伴牙列缺損均出現(xiàn)TMD,這是因?yàn)槔夏昊颊哂衅涔逃械目谇惶攸c(diǎn),老年人神經(jīng)、肌肉反射功能退化,肌肉韌帶松弛,反應(yīng)遲鈍,神經(jīng)肌肉適應(yīng)性較差,而且老年咬合的磨耗是漸進(jìn)性的,關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶已不斷調(diào)整改建適應(yīng)各種變化,當(dāng)TMJ處于代償狀態(tài)時(shí),就不出現(xiàn)TMD。

在臨床工作中，正常的咬合垂直距離，對(duì)保持TMJ位置，防止TMD的發(fā)生具有重要意義。同時(shí)，對(duì)長期戴全口義齒者，應(yīng)定期檢查，保持適當(dāng)?shù)拇怪本嚯x，以保證TMJ正常功能。而對(duì)于自然牙列中偏側(cè)咀嚼的TMD患者可以檢查頜平面以及兩側(cè)TMJ的對(duì)稱性，對(duì)治療TMD有重要的指導(dǎo)意義。

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