張樺 李鴻雁 伍柏嬌

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是指在腹腔鏡下將子宮完全切除，經(jīng)陰道取出切除的子宮，并在腹腔鏡縫合陰道殘端。廣州市越秀區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科2006年4月至2009年2月，對(duì)本院100例有全子宮切除指征的患者用杯狀舉宮器行腹腔鏡全子宮切除或用舉宮棒行腹腔鏡全子宮切除，比較其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 有全子宮切除指征的子宮肌瘤，子宮腺肌癥，功能性子宮出血，CIN3共100例的子宮肌瘤病例，年齡40～60，平均50歲，其中用杯狀舉宮器行TLH 70例，用舉宮棒行TLH 30例。

1.2 手術(shù)方法［1］氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒，留置導(dǎo)尿管，經(jīng)臍下緣作橫切口1 cm，氣腹針穿刺充氣形成氣腹后置入10 mm套管，再置入腹腔鏡，在左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及恥骨聯(lián)合上2 cm左旁開(kāi)腹正中線2～3 cm分別置入10、5、5 mm的trocar及手術(shù)器械。

1.2.1 TLH1組 經(jīng)陰道放置杯狀舉宮器(舉宮器分大中小號(hào)，根據(jù)宮頸大小選擇杯號(hào))，杯緣達(dá)穹隆處，由助手扶持手柄部分可頂起并擺動(dòng)子宮。用雙極電凝依次鉗夾，凝固，切斷右輸卵管峽部，卵巢固有韌帶，圓韌帶至膀胱腹膜返折處。同法處理對(duì)側(cè)。將子宮平舉上推，利用舉宮杯將前穹隆頂起，鏡下分離膀胱腹膜返折并將膀胱推下，用剪刀分離闊韌帶前后葉，此時(shí)暴露子宮兩側(cè)血管，用雙極凝固后切斷，貼著宮頸切斷主韌帶及子宮骶韌帶，助手將舉宮杯向上推，將穹隆部頂起。從前穹隆開(kāi)始用電鉤在舉宮杯上緣內(nèi)側(cè)環(huán)切陰道穹隆，從陰道取出子宮。同時(shí)用一只裹有紗布的膠手套塞入陰道以防漏氣，用0/1可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，再次結(jié)扎兩側(cè)子宮血管斷端，縫合盆底腹膜，沖洗盆腔，明確無(wú)出血，探查無(wú)輸尿管、膀胱損傷后，依次用生理鹽水、滅滴靈、低分子右旋糖苷沖洗腹腔。檢查創(chuàng)面無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)，取出陰道內(nèi)膠手套。

1.2.2 TLH2組 經(jīng)陰道放置舉宮棒以擺動(dòng)子宮，用雙極電凝依次鉗夾，凝固，切斷右輸卵管峽部，卵巢固有韌帶，圓韌帶至膀胱腹膜返折處。同法處理對(duì)側(cè)。將子宮平舉上推，利用陰道紗布將前穹隆頂起，鏡下分離膀胱腹膜返折并將膀胱推下，用剪刀分離闊韌帶前后葉，此時(shí)暴露子宮兩側(cè)血管，用雙極電凝凝固后切斷，貼著宮頸切斷主韌帶及子宮骶韌帶，助手將舉宮棒向上推，從前穹隆開(kāi)始用電鉤環(huán)切陰道穹隆，從陰道取出子宮。同時(shí)用一只裹有紗布的膠手套塞入陰道以防漏氣，用0/1可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，再次結(jié)扎兩側(cè)子宮血管斷端，縫合盆底腹膜，沖洗盆腔，明確無(wú)出血，探查無(wú)輸尿管、膀胱損傷后，依次用生理鹽水、滅滴靈、低分子右旋糖苷沖洗腹腔。檢查創(chuàng)面無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)，取出陰道內(nèi)膠手套。

2 結(jié)果

與TLH2組比較，TLH1組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，肛門(mén)排氣時(shí)間快，平均住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。TLH2組有1例術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療后治愈。兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例。TLH1組無(wú)一例臟器損傷并發(fā)癥，有3例為較大的宮頸肌瘤予先剔除再切 除子宮。

表1 兩種術(shù)式術(shù)中、術(shù)后情況比較()

表1 兩種術(shù)式術(shù)中、術(shù)后情況比較()

組別 N 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)TLH1組＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.0570 90.0±20.0 100.0±30.0 13.0±7.5 4.0±0.5 TLH2組 30 130.0±15.0 280.0±90.0 24.0±5.0 6.0±1.5 U值 11.004 10.703 8.598 7.135 P值

3 討論

腹腔鏡手術(shù)［2］的最大特點(diǎn)是對(duì)腹腔臟器干擾少、損傷小、恢復(fù)快，能保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，無(wú)明顯的疤痕。TLH對(duì)手術(shù)者腹腔鏡下操作水平要求較高。術(shù)中易造成泌尿系統(tǒng)損傷及出血，對(duì)初學(xué)者是個(gè)難題。隨著腹腔鏡器械的更新及手術(shù)操作技巧的提高，應(yīng)用腹腔鏡行子宮切除有普及的趨勢(shì)。采用陰道紗布填塞，其弊端為費(fèi)時(shí)，術(shù)中切開(kāi)穹隆的指示不明確，切開(kāi)穹隆易漏氣，宮旁組織暴露不清，容易引起損傷及出血。杯狀舉宮器［3］的優(yōu)點(diǎn)是:(1)起到舉宮的作用。(2)杯狀舉宮器的杯套有3個(gè)大小不同的型號(hào)，且呈前淺后深的弧形，符合陰道穹隆前淺后深的解剖結(jié)構(gòu)。穹隆杯將陰道前穹隆頂起，使陰道壁有一定的支撐，沒(méi)有空虛感，使膀胱容易自宮頸及陰道前穹隆分離;而側(cè)穹隆被頂起，使輸尿管與子宮血管產(chǎn)生距離，并且使分離宮頸及陰道兩旁的組織容易且界限清晰，子宮血管被清晰暴露，減少了處理子宮血管時(shí)的出血及輸尿管的損傷。(3)上頂穹隆，穹隆杯將陰道前穹隆頂起，使陰道前壁有一定的支撐，前穹隆切開(kāi)時(shí)便于暴露宮頸與陰道連接處。(4)在陰道切開(kāi)后防漏氣。(5)由于中央導(dǎo)桿位于子宮內(nèi)，無(wú)論陰道切開(kāi)到何種程度，均可保證子宮有目的地?cái)[動(dòng)，從而保證手術(shù)視野清晰暴露，便于手術(shù)進(jìn)行。因我院為基層醫(yī)院，配備昂貴的器械較困難，如Ligasure及超聲刀［4］，而患者也難以承受昂貴的手術(shù)費(fèi)用。雙極電凝只起到電凝的作用，無(wú)分離及切割的作用，使術(shù)中反復(fù)更換器械，增加了手術(shù)時(shí)間。由于電外科的潛在電危險(xiǎn)性，解剖位置的清晰顯得尤為重要，杯狀舉宮器的使用較好地解決了這方面的問(wèn)題。兩組比較，用杯狀舉宮器行TLH的術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，肛門(mén)排氣時(shí)間快，平均住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。使用杯狀舉宮器行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，提高了手術(shù)的安全性且操作簡(jiǎn)捷，解決分離膀胱輸尿管困難、切開(kāi)陰道穹窿界限不清技術(shù)難題和降低手術(shù)費(fèi)用等問(wèn)題，有利于腹腔鏡子宮切除術(shù)的普及推廣。

［1］李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:279-280.

［2］李斌.腹腔鏡子宮切除并發(fā)癥的防治.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(3):169-171.

［3］姚書(shū)忠.YSZ-1型舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術(shù)78例中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(1):64-65.

［4］譚廣萍.杯狀舉宮器聯(lián)合Ligasure在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(5):655-657.