蔡明序,左曉文,李紅瑜,王海燕

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院電診科,吉林長春130033)

膽囊穿孔是急性膽囊炎的重要并發(fā)癥之一,亦是外科急腹癥之一,早期及時的做出正確診斷是治療成敗的關(guān)鍵。超聲檢查可為早期診斷提供重要的依據(jù)?，F(xiàn)將我院術(shù)前行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)證實的10例膽囊穿孔患者的超聲資料作一回顧性分析,旨在提高超聲診斷膽囊穿孔的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2006年至2008年本院經(jīng)手術(shù)證實的膽囊穿孔患者10例,術(shù)前均行超聲檢查。其中男7例,女3例,年齡28歲-79歲,平均年齡(65.10±4.95)歲。臨床上7例表現(xiàn)為右上腹疼痛進行性加重,伴Murphy征陽性,2例表現(xiàn)為間斷上腹痛、腹脹,1例表現(xiàn)為突發(fā)下腹痛,以右下腹及臍周為重,其中伴發(fā)熱5例,伴惡心、嘔吐4例,出現(xiàn)腹膜刺激征4例。血常規(guī)檢查中性粒細胞比例均增高。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Aloka5500超聲診斷儀,腹部凸陣探頭,探頭頻率為3.5 Hz,受檢者采用仰臥位或左側(cè)臥位掃查,測量膽囊大小、壁厚度,多切面檢查膽囊,觀察膽囊壁是否連續(xù),有無局部外膨或?qū)哟谓Y(jié)構(gòu)不清,膽囊內(nèi)有無結(jié)石,膽囊周圍及腹腔有無局限性或游離性積液;注意膽囊周圍臟器,有無鄰近器官改變和是否形成包裹等情況,記錄并存儲圖像,然后進行分析。

2 結(jié)果

10例膽囊穿孔患者膽囊大小長徑范圍約4.9 cm-10.3 cm,前后徑范圍約2.9 cm-5.0 cm;膽囊壁均有不同程度增厚,毛糙,厚度在0.4 cm-1.1 cm不等,8例膽囊壁呈雙邊征,其中6例可見膽囊壁連續(xù)性中斷(圖1),1例膽囊體部肝床面膽囊壁模糊不清晰;6例膽囊內(nèi)可見點狀回聲漂浮;4例膽囊周圍可見局限性積液,范圍在30 cm×8 cm-81 cm×32 cm,其中2例于膽囊壁缺口處見液體回聲隨呼吸運動來回流動;1例伴下腹部游離積液;5例膽囊腔內(nèi)可見結(jié)石,1例膽囊缺口外側(cè)積液內(nèi)隱約可見小結(jié)石;2例膽囊頸部因氣體遮擋顯示不清。

圖1 箭頭所示部位膽囊壁連續(xù)性中斷

10例患者術(shù)前超聲明確提示膽囊穿孔者6例,4例未能明確診斷。手術(shù)證實穿孔部位4例位于膽囊底部,3例位于膽囊頸部,3例位于膽囊體部。缺口大小為0.4 cm-2.0 cm不等。而漏診4例穿孔部位2例位于膽囊頸部,1例位于膽囊體部肝床面,1例位于膽囊底部。

3 討論

膽囊穿孔是急性膽囊炎的重要并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約占急性膽囊炎患者的2%-11%[1],多見于男性及老年患者,且合并心血管病者較易發(fā)生[2]。膽囊穿孔常多見于壞疽性膽囊炎,由于膽囊壁受壓、局部缺血壞死所致,膽囊周圍形成包裹性積膿;或是由于膽囊結(jié)石嵌頓,壓迫膽囊壁血管,導(dǎo)致潰瘍形成致壞死穿孔。膽囊各個部位均可能發(fā)生穿孔,但以膽囊底部較多見,頸部次之[3]。本組病例中底部穿孔4例,頸部穿孔3例,體部穿孔3例。底部多發(fā)穿孔原因為膽囊動脈為終末動脈,炎癥時膽囊內(nèi)小動脈易于阻塞,而底部又位于遠端,血運更為稀少,相比之下更易發(fā)生穿孔。頸部則多由于結(jié)石嵌頓產(chǎn)生局部潰瘍所致穿孔。

膽囊穿孔典型聲像圖表現(xiàn)為膽囊壁局部回聲中斷,其旁可見無回聲暗區(qū),本組2例可見與膽囊相通的無回聲暗區(qū),隨呼吸向膽囊內(nèi)外流動。K.Konno等報道彩色多普勒超聲診斷膽囊穿孔,指出在膽囊穿孔部位可見明顯的血流束來回流動,其原因可能是由于膽汁中含有大量的紅細胞及白細胞[4]。而有些膽囊穿孔的圖像不典型,易漏診,尤其是穿孔較小的患者,往往直徑小于0.5 cm時超聲不易發(fā)現(xiàn)。本組2例較小缺口周圍未出現(xiàn)局限性或游離液體,超聲未能作出診斷。當(dāng)膽囊周圍或腹腔可探及局限性或游離性積液時,需高度警惕膽囊穿孔。本組中1例老年患者超聲檢查見膽囊增大,膽囊壁增厚,呈雙邊,膽囊體部肝床面部分膽囊壁僅顯示模糊不清,未見明顯中斷回聲,但其旁可見積液回聲。術(shù)中見膽囊壁增厚,充血水腫,表面有膿苔,呈壞疽性改變,與肝臟粘連包裹,近肝臟面已穿孔,穿孔直徑約0.4 cm,由于與肝臟粘連不能清晰顯示膽囊壁中斷,超聲檢查難以發(fā)現(xiàn),但其旁可見局限性無回聲暗區(qū),應(yīng)考慮到有膽囊穿孔的可能。另外,胃腸氣體干擾掩蓋缺口的顯示,也是漏診的原因之一,尤其是頸部發(fā)生穿孔時更容易被氣體掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)。本組中漏診2例膽囊頸部穿孔患者是由于此種原因未能發(fā)現(xiàn)穿孔部位,故掃查時應(yīng)變換體位,多切面掃查,盡量將各個切面顯示清楚。此外,因膽囊炎性改變,與周圍組織粘連明顯,使膽囊形成一個模糊的炎性腫塊而使膽囊結(jié)構(gòu)顯示不清,也易發(fā)生漏診。尚有一些較少見的膽囊穿孔,超聲不易診斷。有些患者膽囊穿孔時間較長,發(fā)生炎癥滲出時膽囊周圍組織發(fā)生炎癥反應(yīng)與膽囊形成一邊界模糊的炎性腫塊,表現(xiàn)為實性低或強回聲。穿孔位于肝床面者,由于膽汁對肝的侵蝕,可形成肝膿腫,早期需與肝占位性病變相鑒別,超聲仔細掃查多可測及膿腫與膽囊之間的竇道回聲[5]。膽囊也可因炎癥反復(fù)發(fā)作與周圍消化管道粘連,穿孔后兩者形成內(nèi)瘺,如在膽囊或膽道內(nèi)出現(xiàn)氣體甚或食物聲像,則應(yīng)考慮有慢性穿孔,內(nèi)瘺形成。老年患者多反應(yīng)低下,往往癥狀與病情不相符,臨床表現(xiàn)多不典型,從而使檢查人員在檢查中有所忽略,造成漏診。此外,糖尿病患者臨床表現(xiàn)亦不明顯[4],必須仔細檢查,明確診斷,以免延誤治療。

總之,超聲檢查是診斷膽囊穿孔的簡便、實用、易行的方法,具有明確的診斷意義,能夠很好的顯示穿孔的缺損部位及大小,較其他檢查更具有優(yōu)越性,是及時采取有效治療的重要基礎(chǔ)。

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