龍玲玲

妊娠合并卵巢腫瘤是臨床經(jīng)常遇到的問(wèn)題，對(duì)妊娠和分娩均會(huì)產(chǎn)生一定影響，處理不當(dāng)可導(dǎo)致病理妊娠，造成難產(chǎn)，甚至危及母兒生命，而腫瘤本身在妊娠期容易發(fā)生變化，使臨床處理更加復(fù)雜化，如何進(jìn)行正確的診斷和處理成為臨床醫(yī)生面臨的難點(diǎn)。本文對(duì)我院1999年1月～2008年12月10年間收治的140例妊娠合并卵巢腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)妊娠期合并卵巢腫瘤的臨床特征和治療措施等方面的一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自1999年1月～2008年12月10年間共收治妊娠合并卵巢腫瘤患者140例，年齡22～41歲，初產(chǎn)婦122例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；單胎妊娠138例，雙胎妊娠2例。單側(cè)卵巢腫瘤129例，雙側(cè)卵巢腫瘤11例，腫瘤直徑4.0～23.0cm不等。15例因并發(fā)癥并行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9例，卵巢囊腫破裂6例。

1.2 腫瘤檢測(cè)及病理診斷 卵巢腫瘤學(xué)分類(lèi)及卵巢惡性腫瘤的分期參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[1]，病理應(yīng)用免疫監(jiān)測(cè)CA125、CEA、AFP、有手術(shù)及病理確診。其病理結(jié)果顯示：妊娠期卵巢良性腫瘤132例，占94.3%，其中單純漿液性囊腺瘤63例，良性畸胎瘤48例，巧克力囊腫15例，黃體囊腫4例，纖維瘤2例；交界性粘液囊腺瘤5例，占3.6%；惡性腫瘤3例，占2.1%。

1.3 臨床診斷方法 均采用經(jīng)腹部B超確診。孕前已明確卵巢囊腫7例(5.0%)，產(chǎn)前B超常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)106例，占75.7%，11例因急腹癥就診后行B超檢查確診(7.9%)，其余16例為剖宮產(chǎn)術(shù)中首次發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤(11.3%)。

1.4 治療方式 15例因并發(fā)癥行急診手術(shù)，其中卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9例行附件切除術(shù)，卵巢囊腫破裂6例行卵巢修補(bǔ)術(shù)，15例急診手術(shù)，有7例出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮，難免流產(chǎn)，家人放棄治療后自然流產(chǎn)，有6例晚期妊娠同時(shí)行剖宮取胎術(shù)。有2例術(shù)后給予硫酸鎂、沙丁胺醇、黃體酮等安胎治療，安胎成功至孕足月陰道分娩。其余病例在B超確診的同時(shí)均告知孕婦有關(guān)保健預(yù)防知識(shí)，避免各種劇烈旋轉(zhuǎn)身體的運(yùn)動(dòng)，防止卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。超聲隨訪無(wú)異常變化而予以期待治療，妊娠足月選擇剖宮產(chǎn)分娩的同時(shí)行腫瘤切除術(shù)。孕期無(wú)并發(fā)癥一般不做擇期手術(shù)。腫瘤確診時(shí)間及處理方式見(jiàn)表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

足月分娩127例，孕33～36周早產(chǎn)6例，活產(chǎn)新生兒133例，占95%；中晚期流產(chǎn)7例(5%)。Rutledgy報(bào)道孕期婦女卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)率約ll%～15%，未孕婦女為2%，本組蒂扭轉(zhuǎn)率約6.4%。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示：本組卵巢腫瘤患者與普通患者蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 腫瘤確診時(shí)間及處理方式(例)

3 討論

3.1 妊娠合并卵巢腫瘤的特點(diǎn) 妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道在0.013%～1.20%之間，其中良性占97.16%，惡性腫瘤較少見(jiàn)，約為2.84%，各類(lèi)腫瘤中以良性畸胎瘤最常見(jiàn)，約占49.34%[2,3]。本組140例卵巢腫瘤中良性腫瘤132例，占94.3%，多為生殖細(xì)胞來(lái)源，單純漿液性囊腺瘤多見(jiàn)，其次為良性畸胎瘤；交界性粘液囊腺瘤5例，占3.6%；惡性腫瘤3例，占2.1%。有研究表明，近年來(lái)妊娠期卵巢腫瘤發(fā)生率有所上升，可能與促排卵藥物的應(yīng)用有關(guān)。并發(fā)癥方面，早期妊娠卵巢腫瘤易嵌入盆腔可能引起流產(chǎn)，中期妊娠時(shí)易并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，晚期妊娠時(shí)若腫瘤較大可導(dǎo)致胎位異常，分娩時(shí)腫瘤易發(fā)生破裂[4]。其中蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高，嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)時(shí)可導(dǎo)致腫瘤脫落出血，游離于盆腔或腹腔、阻塞產(chǎn)道或粘連產(chǎn)生腸梗阻，甚至感染、休克。本組15例因并發(fā)癥并行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)9例，卵巢腫瘤破裂6例。卵巢惡性腫瘤早期常無(wú)明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀則往往已屬晚期，對(duì)于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有卵巢實(shí)質(zhì)性或混合性包塊者，以及孕中期以后包塊持續(xù)存在或包塊增長(zhǎng)較快者，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 妊娠合并卵巢腫瘤的診斷 在臨床上卵巢腫瘤受妊娠的影響往往容易掩蓋癥狀或?qū)е掳Y狀不典型而導(dǎo)致診斷困難和不易獲得早期診斷[5]。臨床研究表明，妊娠并卵巢腫瘤癥狀的有無(wú)及具體情況隨卵巢腫瘤的性質(zhì)、所在部位、大小、妊娠時(shí)期以及有無(wú)并發(fā)癥而異，所以除妊娠不同時(shí)期可見(jiàn)的現(xiàn)象外，尚有陰道不規(guī)則的出血或異常排泄物、腹部包塊、腹痛等[6]。在妊娠早期進(jìn)行全面的腹部檢查及雙合診、三合診檢查是發(fā)現(xiàn)妊娠并卵巢包塊最方便、有效的方法。B型超聲檢查對(duì)妊娠期卵巢腫瘤的診斷和監(jiān)測(cè)有著重要意義，孕早期的超聲檢出率較高，本組患者中孕早期超聲檢查發(fā)現(xiàn)率為75.7%。惡性腫瘤往往在監(jiān)測(cè)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)混合性回聲及血流阻力指數(shù)的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些聲像學(xué)變化可以為臨床進(jìn)一步處理提供有力依據(jù)。Bromley等認(rèn)為彩色多普勒超聲能顯著地提高對(duì)腫瘤良惡性的鑒別，利用這一技術(shù)能準(zhǔn)確地診斷出95%的畸胎瘤、80%的內(nèi)膜樣囊腫以及71%的單純性囊腫。

3.3 妊娠合并卵巢腫瘤的治療 妊娠合并卵巢腫瘤的治療較為復(fù)雜，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療指南。應(yīng)該根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，腫瘤病理類(lèi)型，母兒愈后等多種因素進(jìn)行綜合考慮，采用個(gè)體化治療。本組行急診手術(shù)15例、術(shù)中同時(shí)行剖宮產(chǎn)6例，7例術(shù)后出現(xiàn)難免流產(chǎn)放棄治療后自然流產(chǎn)，急診術(shù)后2例保胎成功至足月妊娠陰道分娩。早中孕期無(wú)并發(fā)癥一般不做擇期手術(shù)，隨著孕婦自我保健自我防護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)和提高及適當(dāng)?shù)谋Ｌブ委?，并不增加早、中孕期患者的流產(chǎn)率。晚孕期妊娠合并卵巢腫瘤如無(wú)并發(fā)癥應(yīng)避免手術(shù)，以免增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。卵巢惡性腫瘤在處理原則上與非妊娠期并無(wú)明顯不同，手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)治療，但應(yīng)考慮到妊娠后果及日后生育問(wèn)題。不管在妊娠任何時(shí)期，腫瘤一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂或有惡性變的可能，均應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)，此時(shí)一般不顧及胎兒因素。

綜上所述，孕期尤其是孕早期的婦科檢查及超聲檢查對(duì)于盡早發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤非常重要，妊娠期卵巢腫瘤多為良性腫瘤，可隨妊娠進(jìn)展而自然存在，有效的保健預(yù)防和保胎治療可避免并發(fā)癥的發(fā)生。如有卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生，不管孕周應(yīng)立即手術(shù)。如果腫瘤持續(xù)存在，有惡性的可能，應(yīng)積極手術(shù)治療。我們的研究表明，妊娠合并卵巢腫瘤患者，如果早期診斷，采取適當(dāng)保健預(yù)防和治療措施，可以順利妊娠到足月分娩。

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