王守權(quán) 鞠智慧

對于頭孢曲松鈉靜脈滴注引起的膽囊內(nèi)強回聲的聲像圖改變已有不少報道，現(xiàn)對我院一位病人的聲像圖變化結(jié)合以前的報道對此類病例進行一個簡單的總結(jié)。

1 臨床資料

患者，女，28歲，因反復(fù)持續(xù)性右上腹疼痛3天入院?；颊呷烨坝疑细固弁?，伴惡心、嘔吐，右肩部放射痛，畏寒發(fā)熱，最高達40℃。體格檢查：右上腹壓痛明顯，無反跳痛及壓痛，Murphy征(+)。臨床診斷為：慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽囊結(jié)石；胰腺炎(膽源性)。給予頭孢曲松鈉(羅氏芬)1.0g加入生理鹽水100ml靜滴，q8h，共6天。

患者入院后，在應(yīng)用頭孢曲松鈉治療的同時，行肝臟、膽囊、胰腺、脾臟彩超檢查示：膽總管內(nèi)徑4mm, 膽囊大小約66mm×28mm，囊壁稍毛，不厚，膽汁透聲好，于膽囊腔內(nèi)可見一堆細砂樣強回聲，最大直徑約3mm(見圖1)。第三天復(fù)查彩超示：膽囊大小約67mm×37mm，囊壁稍毛，不厚，膽汁透聲稍差；于膽囊腔內(nèi)可見一堆疏松強回聲團，大小約23mm×11mm，后方伴聲影，形態(tài)隨體位改變而變化(見圖2)。第六天復(fù)查彩超示：膽囊大小約78mm×18mm，囊壁稍毛，不厚，膽汁透聲稍差；膽囊腔內(nèi)見一堆疏松強回聲團，大小約28mm×16mm，后方伴大片聲影，另見多枚強光點，直徑約2～3mm，改變體位可移動(見圖3)。患者出院4個月后再次復(fù)查彩超示：膽總管內(nèi)徑約4.00mm，膽囊大小約68mm×18mm，壁光滑，膽汁透聲好，膽囊腔內(nèi)未見明顯異?；芈?見圖4)。

2 結(jié)果

該患者第一次行彩超檢查時，膽囊內(nèi)僅見少量的細砂樣強回聲，其后的檢查顯示膽囊內(nèi)強回聲逐漸增多。這是由于頭孢曲松鈉的持續(xù)使用，使得分布于膽汁中的頭孢曲松量不斷增加，形成的頭孢曲松鈣鹽增多?；颊叱鲈汉筮^了四個月再次復(fù)查時，由于停用頭孢曲松鈉，膽汁中的頭孢曲松不斷被排除體外，濃度降低，當(dāng)初形成的鈣鹽被融解，膽囊腔內(nèi)強回聲消失。此類病例有以下特點：

(1)有頭孢曲松鈉的用藥史,一般于用藥2天后出現(xiàn)膽囊內(nèi)強回聲；

(2)膽囊體積一般不增大，膽囊壁光滑或稍欠光滑，厚度正常；

(3)膽總管內(nèi)徑正常，肝內(nèi)外膽管不擴張；

(4)膽囊內(nèi)沉積物聲像圖表現(xiàn)為細砂樣強回聲，較多時堆積成光團樣強回聲；

(5)膽囊內(nèi)沉積物質(zhì)的疏松，反復(fù)改變體位后易變形、散開或漂浮于膽汁中；

(6)膽囊內(nèi)沉積物較少時,后方無聲影或伴淡聲影，較多時后方聲影明顯；

(7)停藥后膽囊內(nèi)沉積物會逐漸減少直至消失。國外報道于停藥后最早(8.2±3.4)天消失[7]，國內(nèi)報道于停藥后最早于3天消失[2],最遲44天消失[8]。

圖1 較少的細砂樣強回聲

圖2 細砂樣強回聲，較前增多

圖3 強回聲明顯增多，聲影明顯

圖4 膽囊內(nèi)強回聲消失

3 討論

頭孢曲松鈉(羅氏芬)說明書中指出，頭孢曲松在體內(nèi)不被分解代謝，僅被腸道內(nèi)菌株轉(zhuǎn)變?yōu)闊o活性的代謝產(chǎn)物。50%～60%的頭孢曲松以原形分布于尿液中，而40%～50%以原形分布于膽汁中。注意事項中介紹：使用超過推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量之后，膽囊超聲圖像易被誤診為膽囊結(jié)石之陰影；這現(xiàn)象會隨羅氏芬治療的結(jié)束或終止用藥而消失，陰影是由于頭孢曲松鈣鹽沉積所致。孫忠實，朱珠[1]對頭孢曲松鈉藥物的基本代謝及臨床應(yīng)用研究做了初步闡述，頭孢曲松鈉與鈣溶液混合后會產(chǎn)生不溶性顆粒狀沉淀物?；颊哌B續(xù)使用頭孢曲松鈉后，膽汁中的頭孢曲松濃度增加，致膽酸池失去平衡，膽固醇即容易形成膽固醇結(jié)石[2-5]。同時，頭孢曲松與膽汁中的無機成分—鈣結(jié)合后形成不溶性的頭孢曲松鈣，呈顆粒狀沉淀物[6]。有報道表明[2]，頭孢曲松鈉所致的膽囊內(nèi)沉淀物中僅含少量的膽固醇(1.7%)和膽色素(13.9%)，其主要成分是顆粒物質(zhì)，薄層掃描和高壓液相分析表明顆粒物質(zhì)的96.4%的成分是頭孢曲松鈣鹽，其余3.6%由粘蛋白和其他蛋白組成。

隨著頭孢曲松鈉在臨床上的廣泛應(yīng)用，此類病人的數(shù)量亦在不斷增加。我們應(yīng)熟悉此類病例聲像圖的特點，這樣才能更好地為臨床服務(wù)，提示臨床此種強回聲與普通的膽囊結(jié)石不同。多數(shù)病人無癥狀,極少數(shù)的病人出現(xiàn)上腹疼痛，對這些病人，建議進行保守的非手術(shù)治療，避免患者的手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔(dān)。

[1]孫忠實,朱珠.頭孢曲松鈉與鈣劑須合理使用[N].健康報,2007-3-13(4).

[2]毛亞莉,張曉忠,劉勇.頭孢曲松鈉所致結(jié)石1例[J].中國民康醫(yī)學(xué),2006,18(2):155.

[3]萬俊清.超聲診斷藥物引起膽囊結(jié)石2例[J].四川醫(yī)學(xué),2008,29(8):1094.

[4]于紅梅.超聲顯像診斷頭孢曲松鈉致膽囊假性結(jié)石1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(7):1744-1745.

[5]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[6]時偉,徐高楠,高山等.藥物性(頭孢菌類抗生素)膽囊結(jié)石的超聲影像診斷[J].臨床肝膽病雜志,2008,24(2):124-125.

[7]Palanduz A,Yalcin I,Tonguc E,et al.Sonographic assessment of ceftriaxone associated biliary pseudolithiasis in children[J].Clin Ultrasound,2000,28(4):166-168.

[8]黃先會,何福果.超聲對使用頭孢曲松鈉及停藥后膽囊內(nèi)沉積物變化的觀察[J].中國超聲診斷雜志,2006,7(3):222-224.