李瑞陽 何文革 黃詠冬

布托啡諾及其代謝產(chǎn)物激動K受體，對μ受體則具有激動和拮抗雙重作用。主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中的這些受體作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)。其可緩解中度和重度的疼痛，在鎮(zhèn)痛的同時還有較好的鎮(zhèn)靜作用。藥物作用持續(xù)3～4 h?；旧喜划a(chǎn)生藥物依賴性。外周神經(jīng)元表面存在阿片受體，阿片類藥物可通過作用于外周受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［1］。本研究觀察羅哌卡因復(fù)合布托啡諾作用于外周臂叢神經(jīng)的麻醉和鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇90例上肢手術(shù)患者，年齡18～60歲，ASAⅠ-Ⅱ級，體重40～80 kg?；颊邿o臂叢麻醉及藥物的禁忌，無吸毒史，無反復(fù)使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥史，無心臟病和呼吸功能缺陷病史，未飲酒。孕產(chǎn)婦和哺乳期婦女不作為本課題研究對象。

1.2 研究方法 將90例患者隨機分成A、B、C 3組，每組30例。3組局麻藥均為0.45%羅哌卡因30 ml(每支10 ml:100 mg江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司 批號10011032)，A組僅用羅哌卡因，B組在羅哌卡因中加布托啡諾2 mg(每支1 ml:1 mg江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司批號10042934)，C組麻醉完成后立即靜脈推注布托啡諾2 mg?；颊咝g(shù)前用藥為肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g，入手術(shù)室后，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏氧飽和度。患者取仰臥位，按肌間溝阻滯常規(guī)行臂叢麻醉，患者有異感后，回抽無回血和液體后注入上述藥物。開放性吸氧(5 L/min)，所有阻滯操作均由同一麻醉醫(yī)師完成。

1.3 麻醉效果及不良反應(yīng)評價 所有患者評價記錄均由其他參加研究的麻醉醫(yī)師完成。記錄的主要內(nèi)容有:①麻醉起效時間。在神經(jīng)阻滯完成后30 min內(nèi)每3 min測定一次感覺阻滯效果，以相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域針刺痛感消失為標(biāo)準(zhǔn)。各神經(jīng)測試區(qū)域如下:腋神經(jīng)(三角肌下緣外側(cè))，肌皮神經(jīng)(前臂外側(cè)中上1/3交界處)，橈神經(jīng)(虎口區(qū))，正中神經(jīng)(大魚際和食指遠端指節(jié)指腹)，尺神經(jīng)(小魚際和小指遠端指節(jié)指腹)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(前臂內(nèi)側(cè))，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(上臂內(nèi)側(cè))。阻滯操作完成30 min后開始手術(shù)。患者感覺手術(shù)部位疼痛，不能達到手術(shù)要求為阻滯不全，給予1%利多卡因局部浸潤麻醉;②感覺阻滯持續(xù)時間，為阻滯完全到患者感覺恢復(fù)時間;③鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，阻滯完全無痛到第一次需要鎮(zhèn)痛的時間;④不良反應(yīng):惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制(SpO2＜95%)、尿潴留、多汗等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，分組間比較用t檢驗，組內(nèi)比較用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組患者麻醉起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較(±s)

表1 各組患者麻醉起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較(±s)

注:與 A、C組比較，P ＜0.05

組別 例數(shù)(n)麻醉起效時間(min)感覺阻滯持續(xù)時間(h)鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(h)A組30 17.1±2.3 5.2±2.0 13.2±2.3 B組 30 16.2±2.0 9.6±2.3 17.8±2.1 C組30 16.4±1.9 6.0±2.2 13.1±1.9

2 結(jié)果

各組患者年齡、體重、ASA分級和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。麻醉起效時間各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，感覺阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間B組明顯長于A組和C組(P＜0.05)，見表1。不良反應(yīng)方面，呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈和多汗的發(fā)生率C組較高，見表2。

表2 各組患者不良反應(yīng)(n)

3 討論

臂叢阻滯不全的患者常需靜脈輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但患者可能會出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐和頭暈等不良反應(yīng)［2］。布托啡諾及其代謝產(chǎn)物為K受體激動劑，同時又是μ受體激動-拮抗劑，屬混合型激動-拮抗劑，有較好的鎮(zhèn)痛作用。與嗎啡相比較少產(chǎn)生依賴性和呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。研究證實，外周神經(jīng)元表面存在阿片受體，阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于外周神經(jīng)阻滯可以減少局麻醉藥物的用量和副作用，增強阻滯效果［1］。Nishikawa［3］等在臂叢麻醉時在局麻藥中加入小劑量阿片類藥物，結(jié)果阻滯成功率增加，感覺阻滯時間延長。許多研究也表明局部麻醉時加阿片類藥物可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果［4］。Wajima［5］等對比了在臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)連續(xù)輸注阿片類藥物和連續(xù)靜脈滴注阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)前者的鎮(zhèn)痛作用更強。本研究顯示，布托啡諾加入羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯延長了感覺阻滯和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，而靜脈注射同劑量的布托啡諾作用改變不明顯，可能是由于布托啡諾通過外周途徑對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯有增效作用，鞘內(nèi)應(yīng)用布托啡諾有可能會出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈和呼吸抑制等不良反應(yīng)，但發(fā)生率較靜脈用藥低。亦有可能布托啡諾在神經(jīng)鞘內(nèi)吸收較慢，延長了與周圍神經(jīng)的作用時間，從而麻醉和鎮(zhèn)痛作用延長，不良反應(yīng)減少。雖然布托啡諾對外周神經(jīng)的作用機制尚未闡明，但本研究表明0.45%羅哌卡因30 ml復(fù)合布托啡諾2 mg行臂叢麻醉能明顯增強臂叢麻醉效果和延長鎮(zhèn)痛時間，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。此用藥配方用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯值得推薦。

［1］Murphy DB，McCartney CJ，et al.Novel analgesic adjuncts for brachial plexus blocka systematic review.Anesth Analg，2000，90(5):1122-1128.

［2］楊利民，等.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯少見并發(fā)癥的預(yù)防和處理.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，3(30):73.

［3］Nishikawa K .Fentanyl improves analgesic but prolongs the onset of axillary brachial plexus block by peripheral mechanism.Anesth Analg，2000，91(2):384-387.

［4］Bazin JE，et al.The addition of opioids to local anaesthetics in brachial plexus block:the comparative effects of morphine，buprenorphine and sufentanil Anaesthesia，1997，46(52):858-862.

［5］Waijima Z，et al.Comparison of continuous brachial plexus infusion of butorphanol，mepivacaine and mepivacaine-butorphanol mixtures for postoperative analgesia.Br J Anesth，1995，75(5):548-551.