吳婷婷

以往對(duì)于妊娠12～16周流產(chǎn)一般都采取經(jīng)陰插管注藥加鉗刮術(shù)，因操作繁瑣，難度大，易逆行感染，患者痛苦大，副作用多，現(xiàn)在我們已經(jīng)放棄此法;對(duì)于16～28周者多采用直接經(jīng)腹依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注入術(shù)，因其容易發(fā)生蛻膜殘留，我們對(duì)此做了改進(jìn)。自2000年12月到2009年9月我們應(yīng)用米非司酮配伍依沙吖啶聯(lián)合應(yīng)用于12～28周妊娠流產(chǎn)，并與同期單用依沙吖啶流產(chǎn)及米非司酮配伍米索前列醇經(jīng)陰道給藥和口服法進(jìn)行了對(duì)比研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 從2000年12月到2009年9月12～16周妊娠住院接受流產(chǎn)的健康婦女260例 其中初產(chǎn)婦148例、經(jīng)產(chǎn)婦112例，肝腎功能均正常，排除嚴(yán)重內(nèi)科疾患，均經(jīng)彩超檢查核實(shí)孕周及胎盤定位與宮頸從解剖學(xué)內(nèi)口到外口的長度。

1.2 研究方法 260例孕婦隨機(jī)分成兩組，研究組100例，對(duì)照組160例。對(duì)照組又隨機(jī)分成兩組，即A組(60例)與B組(100例)。因B組系用同一藥物兩種不同給藥途徑，故又將B組分成B1組(6O例)、B2組(40例)。

1.2.1 藥物應(yīng)用方法 研究組米非司酮150 mg，共1次，口服藥物的同時(shí)即給予經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg;對(duì)照組:A組為經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg。B1組為米非司酮25 mg，3次/d，共6次，總量是150 mg。服完于次晨經(jīng)陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg。對(duì)無效或?qū)m縮弱者間隔6 h 再放 200 ～400 μg?？偭坎怀^ 1500 μg。B2 組:米非司酮用法同B1組.服完次晨空腹口服米索前列醇600 μg。對(duì)無宮縮或?qū)m縮逐漸減弱者，間隔6 h加服600 μg，總量亦不超過1500 μg，再觀察48 h無宮縮者為失敗。研究組與對(duì)照A組從經(jīng)腹注入依沙吖啶開始觀察并記錄宮縮開始時(shí)間及胎兒、胎盤排出時(shí)間。B組從口服米索前列醇或于陰道首次放米索前列醇開始觀察并記錄宮縮開始時(shí)間及胎兒、胎盤排出時(shí)間。

1.2.2 疼痛分級(jí) 根據(jù)孕婦臨床表現(xiàn)和主訴分四級(jí)。I級(jí):無痛或稍感不適，活動(dòng)自如，無出汗;Ⅱ級(jí):輕度疼痛，可忍受，合作，微出汗;Ⅲ級(jí):中度疼痛，難以忍受，輾轉(zhuǎn)不安，合作欠佳，出汗伴肢冷;Ⅳ級(jí):重度疼痛，不能忍受，出汗伴肢冷。

1.2.3 觀察指標(biāo) 宮縮開始時(shí)間，胎兒流產(chǎn)時(shí)間，胎盤排出時(shí)間，流產(chǎn)程，出血量，疼痛分級(jí)，副反應(yīng)，流產(chǎn)效果及宮頸長度對(duì)產(chǎn)程、流產(chǎn)痛的影響。

1.2.4 流產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 胎兒及胎盤完整娩出者為完全流產(chǎn);胎兒娩出后胎盤滯留者為不全流產(chǎn)。兩者合計(jì)為成功率，末次用藥48 h后妊娠仍繼續(xù)者為失敗。

1.2.5 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥次數(shù)及劑量研究組米非司酮150 mg，共1次.總量為150 mg.口服藥物的同時(shí)即給予經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg，均1次成功。對(duì)照A組依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注入成功58例，用藥48 h后無效2例，改用米非司酮50 mg口服，12 h后配伍米索前列醇經(jīng)陰道放藥1次成功。對(duì)照Bl組陰道放藥600ug，1次成功40例(66.67%)、2次成功16例(26.67%)、3次成功2例(3.33%)，失敗 2 例改用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注入。對(duì)照B2組口服米索前列醇600ug，1次成功32例(8O%)，2次成功2例(5%)，服藥48 h無效應(yīng)6例(15%)，改用依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注入，均在36 h之內(nèi)流產(chǎn)。

2.2 研究組與對(duì)照A組流產(chǎn)成功時(shí)間比較見表1。

表1 兩組流產(chǎn)成功時(shí)間的比較

兩組平均宮縮開始時(shí)間差異無顯著性(P＞0.05)。研究組平均胎兒流產(chǎn)時(shí)間明顯短于對(duì)照A組，差異有高度顯著性(P＜0.01)，研究組平均胎盤娩出時(shí)間短于對(duì)照A組，差異有顯著性(P＜0.05)，平均總流產(chǎn)程研究組短于對(duì)照A組，差異有高度顯著性(P＜0.01)。

2.3 各組流產(chǎn)效果的比較見表2。

表2 流產(chǎn)效果的比較(例，%)

研究組100例均獲成功，胎盤、胎膜完整排出84例，完全流產(chǎn)率為84%，不全流產(chǎn)16例，其中胎盤粘連或小葉殘留8例行鉗刮術(shù);胎膜不全8例，其中4例因胎膜殘留1/3～1/2行鉗刮術(shù)，4例殘留1/4～1/3未作處理，24 h后自行排出。對(duì)照A組成功58例，胎盤胎膜完整排出36例，完全流產(chǎn)率為62%;不全流產(chǎn)22例，其中胎盤殘留或粘連6例、胎膜不全16例，均行清宮術(shù)。對(duì)照B1組60例放藥1次成功40例、2次成功16例、3次成功2例，其中胎盤胎膜完整排出50例，完全流產(chǎn)率為80%;不全流產(chǎn)10例，其中胎盤粘連不下5例，胎盤部分粘連或胎膜殘留3例、胎盤早剝2例，均行清宮術(shù)。對(duì)照組B2組成功34例、失敗6例;胎盤胎膜完整排出32例，完全流產(chǎn)率為80%，其中有2例胎盤胎膜殘留，行清宮術(shù)。

2.4 宮頸長度與流產(chǎn)程、流產(chǎn)痛比較 對(duì)照A組產(chǎn)痛程度明顯高于研究組與對(duì)照B組。4組孕婦的宮頸長度2.5～3.5 cm 90例，平均總流產(chǎn)程7 h;3.6～4.5 cm 108例，平均總流產(chǎn)程10 h;4.6～5.5 cm 52例，平均總流產(chǎn)程 12 h。見表 3、表4。

表3 疼痛比較(例，%)

由表3可見.研究組及對(duì)照B組產(chǎn)痛明顯低于對(duì)照A組，研究組與對(duì)照A組，產(chǎn)痛差異有高度顯著性(P＜0.001)。對(duì)照B1組與對(duì)照B2組差異無顯著性(P＞0.05)。通過宮頸長度與流產(chǎn)程比較，發(fā)現(xiàn)宮頸長度與流產(chǎn)程時(shí)間關(guān)系極為密切，宮頸越長，流產(chǎn)程時(shí)間越長，差異有高度顯著性(P＜0.01)。見表4。

表4 宮頸長度與流產(chǎn)程的關(guān)系()

表4 宮頸長度與流產(chǎn)程的關(guān)系()

2.5 副反應(yīng)及處理 對(duì)照B組副反應(yīng)的發(fā)生率為32%，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、腹瀉。皮疹伴瘙癢4例、肢體麻木2例、寒戰(zhàn)6例，除寒戰(zhàn)患者給予地塞米松5 mg肌肉注射外，余未作特殊處理，觀察2 h后逐漸好轉(zhuǎn)。用依沙吖啶經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入及聯(lián)合流產(chǎn)法者未發(fā)生不良反應(yīng)。單用依沙吖啶者(對(duì)照A組)副反應(yīng)的發(fā)生率為16%，關(guān)節(jié)腫痛2例、發(fā)熱4例、強(qiáng)直性宮縮伴嘔吐4例，給予鹽酸哌替啶100 mg肌肉注射，癥狀緩解。

3 討論

3.1 應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇行中期妊娠流產(chǎn)的缺點(diǎn)主要是副反應(yīng)的發(fā)生率超過了其他流產(chǎn)法?？诜姿髑傲写剂鳟a(chǎn)成功率低，只占85%，經(jīng)陰道放米索前列醇有21%的孕婦需放第2次或第3次，反復(fù)陰道操作可增加逆行感染的機(jī)會(huì)。

3.2 單用依沙吖啶流產(chǎn)的優(yōu)、缺點(diǎn) 此法成功率較高，是臨床上中期妊娠流產(chǎn)的主要方法.缺點(diǎn)是流產(chǎn)痛時(shí)間長，重度腹痛發(fā)生率高達(dá)60%。本組有4例出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮，需使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑緩解。胎盤、胎膜的殘留率為36.67%。

3.3 米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合流產(chǎn)法的優(yōu)點(diǎn) 本法流產(chǎn)痛時(shí)間短，重度流產(chǎn)痛的發(fā)生率僅為10%，明顯低于單用依沙吖啶的60%，完全流產(chǎn)率為84%，高于單用依沙吖啶者的60%。清宮率為16%，低于單用依沙吖啶者的36.67%，流產(chǎn)的成功率為100%，高于對(duì)照各組。聯(lián)合用米非司酮與米索前列醇的副作用發(fā)生率為32%，單用依沙吖啶的副反應(yīng)發(fā)生率為16%，聯(lián)用米非司酮與依沙吖啶則未發(fā)生明顯的副反應(yīng)。聯(lián)合流產(chǎn)法能夠發(fā)揮優(yōu)勢流產(chǎn)作用主要取決兩種藥物的協(xié)同作用，米非司酮在分子水平結(jié)合孕酮受體，阻斷孕酮發(fā)揮作用，使子宮肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性增加。而宮頸情況是流產(chǎn)成功的主要決定因素。米非司酮使宮頸膠原纖維降解，宮頸變軟，易于擴(kuò)張，成為加速分娩的因素之一［1］。依沙吖啶主要作用于胎盤，蓄積在蛻膜細(xì)胞的藥物通過酶作用使細(xì)胞分解、壞死，胎膜剝離致胎兒死亡，依沙吖啶還能使蛻膜細(xì)胞中前列腺素合成及釋放增加，增強(qiáng)子宮肌的收縮，促使胎兒排出。兩種藥物的聯(lián)合作用避免了單用依沙吖啶流產(chǎn)發(fā)動(dòng)宮縮與宮頸成熟的不同步致宮縮過強(qiáng)，流產(chǎn)程長，清宮率高等缺點(diǎn)，還能克服聯(lián)合用米非司酮與米索前列醇流產(chǎn)的各種副反應(yīng)。我們?cè)谘芯恐羞€發(fā)現(xiàn)宮頸的長度與流產(chǎn)痛分級(jí)、流產(chǎn)程時(shí)間有關(guān)，用依沙吖啶流產(chǎn)時(shí)宮頸長度與流產(chǎn)痛、流產(chǎn)程的正相關(guān)關(guān)系更為突出。

3.4 由于中期妊娠宮頸不成熟，擴(kuò)張條件差且宮縮并非自發(fā)，極易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直宮縮，子宮下段擴(kuò)張能力弱，向?qū)m頸方向傳導(dǎo)宮壓能力亦下降，更易出現(xiàn)產(chǎn)程延長、宮縮痛劇烈、胎盤殘留及軟產(chǎn)道損傷，所以在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前對(duì)宮頸做一定的預(yù)處理顯得尤為重要。米非司酮不僅可對(duì)抗孕酮，刺激子宮平滑肌興奮，使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)早且能加強(qiáng)宮頸膠原纖維分解，松弛和軟化宮頸［2］。

綜上所述，我們認(rèn)為米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合用于12～28周妊娠流產(chǎn)操作簡便，效果確切，副作用小，值得臨床推廣。

［1］苗俊娥，楊海瀾.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的用藥方法臨床觀察.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，9:565-566.

［2］夏凡荔，段玉銀，等.米非司酮、米索對(duì)利凡諾引產(chǎn)影響的研究.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14(9):61.