李燕莉

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院普外三科，河北 秦皇島 066000)

探討護(hù)理干預(yù)對(duì)降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者負(fù)性心理的影響

李燕莉

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院普外三科，河北 秦皇島 066000)

目的探討護(hù)理干預(yù)對(duì)降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者負(fù)性心理的影響。方法采用前瞻性設(shè)計(jì)、隨機(jī)、對(duì)照方法選擇54例術(shù)前有保留膽囊意愿的膽囊結(jié)石患者。術(shù)后把24例微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者列為A組，30例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者列為B組。對(duì)所有患者進(jìn)行相同的圍手術(shù)期護(hù)理，觀察兩組患者術(shù)前睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)和術(shù)后疼痛反應(yīng)、生活質(zhì)量信心度，并對(duì)兩組觀察指標(biāo)做比較分析。結(jié)果A、B兩組患者的術(shù)前睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)無顯著差異（P＞0.05)。但B組患者術(shù)后疼痛反應(yīng)、生活質(zhì)量信心度與A組患者相比差異有顯著性意義（P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者因膽囊切除而產(chǎn)生的術(shù)后負(fù)性心理影響明顯大于微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者。加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，對(duì)減輕其術(shù)后負(fù)性心理情緒和提高其工作生活信心是必要的。

護(hù)理干預(yù) 膽囊結(jié)石 保膽取石術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 心理狀態(tài)

微創(chuàng)保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)因膽囊的棄留而對(duì)患者造成不同的心理影響。通過圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)最大程度地降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者因膽囊切除所產(chǎn)生的負(fù)性心理影響成為必要。筆者就圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的負(fù)性心理影響的必要性做了前瞻性探討分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年2月～10月進(jìn)行微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者24例（A組)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者30例（B組)。54例均為單純的膽囊結(jié)石疾病并進(jìn)行擇期手術(shù)患者，無其它任何合并疾病，并且在年齡、性別、文化程度等條件上執(zhí)行嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。A組年齡21～42歲，平均年齡（34.6±5.2)歲，B組年齡27歲～44歲，平均年齡（37.4±4.7)歲。

1.2 調(diào)研對(duì)象的選擇 結(jié)合患者保膽意愿和術(shù)前B超評(píng)估，按統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)選擇54例術(shù)前有保留膽囊意愿并且經(jīng)術(shù)前評(píng)估可以保留膽囊的患者為調(diào)研對(duì)象。術(shù)后把術(shù)中成功施行微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者24例列為A組；未能保留膽囊而施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者30例列為B組。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理程序

1.3.1 術(shù)前護(hù)理措施 一般護(hù)理：入院時(shí)利用護(hù)士與患者的“第一接觸”、“第一印象”的護(hù)理環(huán)節(jié)，對(duì)患者進(jìn)行自我介紹、主管醫(yī)師介紹、病區(qū)的公共衛(wèi)生設(shè)施及日常生活常規(guī)介紹。術(shù)前責(zé)任護(hù)士查閱病歷，全面掌握患者健康狀況的資料，并對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教。術(shù)前宣教包括術(shù)前精神放松，醫(yī)患密切配合的注意事項(xiàng)及重要性。術(shù)前提供安靜舒適、溫馨的休息環(huán)境，確?；颊哒Ｋ?，使其保持情緒穩(wěn)定并愉快地接受手術(shù)。術(shù)前心理護(hù)理：向患者講解腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式和配合麻醉的方法及術(shù)后麻醉反應(yīng)，術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛與不適及處理方法。向患者講解術(shù)后注意事項(xiàng)，下床活動(dòng)的時(shí)間及強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期活動(dòng)的意義，以期早日康復(fù)。針對(duì)所有患者均有較強(qiáng)的保膽意愿，術(shù)前配合主管醫(yī)生特別加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行大概的膽囊解剖及生理功能講解，并講解膽囊病變后保膽與膽囊切除后對(duì)人體的不同影響。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理措施 患者從手術(shù)室返回病房后常規(guī)給予吸氧、監(jiān)護(hù)8 h。監(jiān)護(hù)內(nèi)容為心率、心律、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度。8 h后生命體征穩(wěn)定則停止監(jiān)護(hù)、吸氧。術(shù)后當(dāng)日在患者完全清醒的情況下進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的教育，了解術(shù)后患者內(nèi)心活動(dòng)情況，判斷患者術(shù)后有無心理障礙，做出護(hù)理診斷，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。同時(shí)由責(zé)任護(hù)士詢問患者有無頭暈、胸悶氣急及其它明顯不適等情況。若無不適即告知患者可盡早自行或由陪護(hù)鼓勵(lì)輔助下床活動(dòng)。用熱敷、按摩等方法處理肩背部疼痛等。出院前1日對(duì)患者進(jìn)行出院宣教，建立出院聯(lián)系卡，進(jìn)行出院相關(guān)知識(shí)教育，包括飲食注意，休息體位，功能恢復(fù)及相關(guān)用藥方法，復(fù)查時(shí)間及相關(guān)解釋。出院后2周內(nèi)電話親情回訪。

1.4 患者心理狀態(tài)觀察指標(biāo) 患者術(shù)前夜間睡眠質(zhì)量的評(píng)定采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量化法［1］，分為睡眠較好、睡眠不佳。術(shù)前情緒狀態(tài)采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS)［2］和抑郁自評(píng)量表（SDS)［2］，對(duì)兩組患者的焦慮和抑郁進(jìn)行評(píng)分。焦慮和抑郁水平評(píng)定測(cè)定時(shí)間為手術(shù)前1 h。術(shù)后疼痛指標(biāo)參照WHO疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，0級(jí)：無疼痛或稍感不適；Ⅰ級(jí)：輕微疼痛，可忍受；Ⅱ級(jí)：明顯疼痛仍可忍受；Ⅲ級(jí)：劇烈疼痛不能忍受、大喊大叫。疼痛程度測(cè)定時(shí)間為手術(shù)后第3 d。對(duì)未來生活質(zhì)量的信心度分為良好：對(duì)未來的生活質(zhì)量和身體健康狀況充滿信心；一般：對(duì)未來的生活質(zhì)量和身體健康狀況存在一定的憂慮；較差：嚴(yán)重?fù)?dān)憂未來的生活質(zhì)量和身體健康狀況。在出院宣教時(shí)進(jìn)行測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)A、B兩組患者之間的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果（表1，2)

表1 兩組患者術(shù)前睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)的觀察結(jié)果

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度、生活質(zhì)量信心度的觀察結(jié)果n（%)

從表1中看出，兩組患者術(shù)前睡眠質(zhì)量和術(shù)前SAS和SDS評(píng)分無顯著性差異，P＜0.05。從表2中可以看出，B組患者術(shù)后疼痛明顯，P＜0.05，差異有顯著意義，并且術(shù)后對(duì)未來的生活質(zhì)量信心度下降，較A組差異有顯著性意義，P＜0.05。

3 討論

關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論至今已有120余年，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要是切膽或保膽。切膽的理由是：溫床學(xué)說、病灶論和癌變論等。但隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，特別是對(duì)膽囊切除術(shù)后種種弊病的探索，提示膽囊具有極為復(fù)雜和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。正因?yàn)槿绱耍懩仪谐g(shù)后將帶來許多嚴(yán)重的遠(yuǎn)期副作用，直接影響到患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命。例如，切除膽囊后，患者進(jìn)食高脂飲食時(shí)，身體可能要長(zhǎng)期忍受消化不良、腹脹、腹瀉之苦；近年來對(duì)于膽囊切除術(shù)后十二指腸腸液胃返流（duodenogastric reflux，DGR)和胃液返流的報(bào)道增多；膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌的發(fā)生率明顯增高；“膽囊切除術(shù)后綜合癥”在臨床上治療非常困難。［4］

微創(chuàng)保膽取石術(shù)保留了膽囊的生理功能，避免了因膽囊切除所帶來的并發(fā)癥。同時(shí)微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，具有損傷小、住院時(shí)間短、安全性高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。保留膽囊既保存了完整的肝膽系統(tǒng)生理功能，又可減少術(shù)后膽總管結(jié)石和結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素；既避免了對(duì)膽管及周圍組織的醫(yī)源性損傷，又大大減輕了手術(shù)給患者帶來的痛苦，加上手術(shù)時(shí)間縮短，患者術(shù)后恢復(fù)較快，生存質(zhì)量得到提高。但微創(chuàng)保膽取石術(shù)也具有其適應(yīng)癥和禁忌癥，需進(jìn)行術(shù)前B超評(píng)估、術(shù)中腹腔鏡探查評(píng)估并結(jié)合病人及其家屬的意愿，慎重考慮。對(duì)有良好膽囊功能的病例保膽取石術(shù)有望成為膽囊切除的替代療法。所以膽囊的切除或保留對(duì)患者的生理與心理造成的負(fù)性影響是有明顯差異的。因此，在今天生物—社會(huì)—心理醫(yī)學(xué)模式下，對(duì)膽囊切除患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，減輕其因膽囊切除而產(chǎn)生的負(fù)性心理影響，重建其工作生活的信心，提高生存質(zhì)量，必然成為迫切需要。

本組所有患者均對(duì)膽囊的生理功能及其重要性有一定的認(rèn)識(shí)，術(shù)前均有較強(qiáng)烈的保膽意愿，對(duì)可能遭遇的膽囊切除而產(chǎn)生的諸多不良后果都有一定程度的焦慮恐懼心理。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷本身既給患者生理造成急性應(yīng)激反應(yīng)，又造成嚴(yán)重的心理刺激，致使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重的焦慮或抑郁甚至影響了手術(shù)效果，不利于機(jī)體康復(fù)。我們對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前宣教和術(shù)前心理護(hù)理，使病人對(duì)手術(shù)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，解除不必要的恐懼悲觀思想，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示，采取術(shù)前護(hù)理措施后，A、B兩組患者在術(shù)前睡眠質(zhì)量和情緒狀態(tài)上等負(fù)性心理影響是一致的，無明顯差異。

但是，B組患者術(shù)后疼痛明顯，更重要的是出現(xiàn)明顯的負(fù)性心理情緒，對(duì)未來的生活質(zhì)量信心明顯下降，影響了治療效果和病情的恢復(fù)。其主要原因是膽囊切除的創(chuàng)傷相對(duì)較大，膽囊功能的喪失導(dǎo)致容易出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。而不良的臨床癥狀進(jìn)一步加深了患者對(duì)膽囊缺失的焦慮情緒。尤其是患者對(duì)膽囊切除后可能發(fā)生的遠(yuǎn)期嚴(yán)重后果充滿焦慮恐懼的負(fù)性心理情緒。因此，加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)，關(guān)心并取得患者的信任，針對(duì)其術(shù)后的心理狀態(tài)采取科學(xué)、認(rèn)真的解釋，消除其緊張恐懼心理，并積極配合治療，恢復(fù)對(duì)工作及生活質(zhì)量的信心是必要的。

針對(duì)膽囊切除后的患者產(chǎn)生的負(fù)性心理影響采取的護(hù)理干預(yù)方法包括：（1)認(rèn)知干預(yù)：向患者提供信息與認(rèn)識(shí)，幫助患者了解手術(shù)的意義和可能引起的并發(fā)癥，指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)痛苦和不適的一些具體方法；（2)情緒干預(yù)：以身心醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)講解情緒與疾病產(chǎn)生的關(guān)系，減緩患者的焦慮情緒；（3)行為干預(yù)：教給患者如何宣泄感情，以減輕其焦慮，改善其社會(huì)適應(yīng)能力［5］。

［1］Buysse DJ，Reynolds IH，Monk TH，et al.The Pittsburgh sleep quality index：a now instrument for psychiatric practice and research［J］.Psychiatry Research，1989，28（6)：193-213.

［2］李遠(yuǎn)貴，張茹生，孫長(zhǎng)生，等.臨床護(hù)理科研原理［M］.西安：世界圖書出版西安公司，1996：222.

［3］李仲廉.臨床疼痛治療學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996：385.

［4］張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（4)：241-243.

［5］艾平嵐，羅翠松.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，35（3)：163-164.

Nursing intervention Gallstone Gallbladder protective lithotomy Laparoscopic cholecystectomy Psychological state

李燕莉（1980－)，女，本科，主管護(hù)師，從事外科臨床護(hù)理工作

R472，R815，R493

A

1002-6975（2010)18-1709-03

2009-12-04)