謝 敏 張長(zhǎng)業(yè) 田 莉

1 大連友誼醫(yī)院婦科（116001）

2 山東淄博市周村區(qū)人民醫(yī)院婦科（255300）

3 北京大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（100044）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs） 是造成不孕的主要原因之一 ，約有1/3不明原因的不孕患者腹腔鏡檢查可見(jiàn)到EMs病灶[1]，EMs患者中不孕人群為非EMs人群的20倍[2]。2000 年Buyalos等[3]等首次提出內(nèi)異癥性不孕癥的概念（endometriosis associated infertility）。腹腔鏡是診治內(nèi)異癥性不孕的最佳方法，但存在費(fèi)用高、部分患者依從性差等問(wèn)題，特別是輕中度患者更不易被接受。將臨床及檢驗(yàn)情況綜合分析已形成目前新的診斷模式[4]。本文通過(guò)對(duì)87例輕中度內(nèi)異癥性不孕患者的臨床表現(xiàn)分析，旨在探討非手術(shù)診斷方法的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2006年1月至2008年12月在大連友誼醫(yī)院、淄博市周村區(qū)人民醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心住院腹腔鏡證實(shí)內(nèi)異癥性不孕患者87例，年齡24～40歲，平均31.5歲。原發(fā)不孕47例（占54%），繼發(fā)不孕40例（占46%）。全部病例皆排除男性因素、內(nèi)分泌因素及輸卵管因素引起的不孕。所有病例均存在痛經(jīng)、盆腔檢查陽(yáng)性體征、超聲、CA125異常其中一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)。按r-AFS分期，87例均為Ⅰ期或Ⅱ期患者。手術(shù)指征不包括急腹癥患者、 惡性腫瘤或疑為惡性腫瘤患者以及合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤患者。

1.2 資料收集

所有入選患者均在知情同意下采集病史、婦科檢查、超聲檢查以及測(cè)定血CA125，由專(zhuān)人記錄所有數(shù)據(jù)。病史采集及婦科檢查距手術(shù)時(shí)間在5天內(nèi)，超聲檢查距離手術(shù)中位時(shí)間為20d（5～50d） ，血清CA125測(cè)定距離手術(shù)時(shí)間為30d內(nèi)。收集指標(biāo)包括年齡、病程、初潮年齡、月經(jīng)周期、月經(jīng)期天數(shù)、結(jié)婚年齡或第一次性交年齡、孕產(chǎn)次，87例患者均無(wú)顯著差異。

1.3 觀察指標(biāo)與診斷處理方法

觀察指標(biāo)包括：盆腔疼痛（繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛有三者之一即為陽(yáng)性）；盆腔檢查（pelvic examination，PE） （宮骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)、子宮直腸窩觸痛結(jié)節(jié)或附件包塊，具有三者之一即為體征陽(yáng)性） ；超聲檢查（包塊內(nèi)部為無(wú)回聲區(qū)并有散在或密集光點(diǎn)為陽(yáng)性） ；血清CA125值（＞35U/L為陽(yáng)性）。手術(shù)均在腹腔鏡下完成，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔腹膜及器官表面有典型內(nèi)異癥紅色病灶、藍(lán)色病灶、白色病灶，或卵巢囊腫內(nèi)有黏稠的巧克力樣液體則診斷為內(nèi)異癥，對(duì)腹膜型內(nèi)異癥電凝、燒灼法破壞病灶，對(duì)于卵巢型內(nèi)異癥采用囊腫剝除法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 表現(xiàn)類(lèi)型

87例內(nèi)異癥性不孕顯示有多種表現(xiàn)類(lèi)型，具有盆腔痛、盆腔檢查陽(yáng)性體征（PE）、超聲、CA125其中一項(xiàng)陽(yáng)性表現(xiàn)的19例（21.84%，19/87）；有其中兩項(xiàng)陽(yáng)性表現(xiàn)的35例（40.23%，35/87）；有其中三項(xiàng)陽(yáng)性表現(xiàn)的23例（26.45%，23/87）；四項(xiàng)陽(yáng)性表現(xiàn)都具有的10例（11.50%，10/87）。

2.2 各種表現(xiàn)形式的分布情況

本組87例患者共有4種表現(xiàn)形式，發(fā)生率依次為：陽(yáng)性體征76例；盆腔疼痛63例； CA125升高（＞35U/L）34例；超聲檢查陽(yáng)性25例（均為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，無(wú)1例卵巢外盆腔內(nèi)異癥術(shù)前被超聲檢出）。顯示內(nèi)異癥性不孕中陽(yáng)性體征的敏感度最高（87.36%），與單項(xiàng)B超、CA125比較差異有顯著性（表1）。

表1 各種表現(xiàn)形式的分布情況

2.3 比較不同表現(xiàn)組合與總表現(xiàn)例數(shù)的關(guān)系

將4種表現(xiàn)形式進(jìn)行平行組合，顯示兩項(xiàng)組合中以疼痛+PE陽(yáng)性所占比例最高，與同組其他組合比較差異有顯著性；三項(xiàng)組合中以疼痛+PE+CA125所占比例最高；并且疼痛+PE+CA125 與疼痛+PE 比較差異有顯著性（表2）。

表2 各種表現(xiàn)不同組合與總表現(xiàn)例數(shù)關(guān)系

3 討 論

3.1 輕中度內(nèi)異癥性不孕的臨床特點(diǎn)

子宮內(nèi)膜異位癥現(xiàn)已成為婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，且有逐漸增多的趨勢(shì)。不孕是內(nèi)異癥患者的主要表現(xiàn)之一，發(fā)生率高達(dá)40%[5]。盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常被認(rèn)為是重度內(nèi)異癥性不孕的主要原因，但輕中度內(nèi)異癥患者盆腔結(jié)構(gòu)異常并不明顯，其不孕原因一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。盆腔微環(huán)境在自然妊娠過(guò)程中發(fā)揮重要作用。種植于盆腔內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜，可能通過(guò)改變盆腔微環(huán)境，而干擾正常妊娠的發(fā)生，導(dǎo)致不孕。重度內(nèi)異癥多有較明顯的癥狀與體征，診斷多較容易。輕中度內(nèi)異癥患者因其癥狀輕微，常不能引起患者及臨床醫(yī)生的重視，而易導(dǎo)致漏診。本研究表明，輕中度內(nèi)異癥性不孕均存在1項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，通過(guò)不同表現(xiàn)組合有助于提高對(duì)本病預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

3.2 輕中度內(nèi)異癥性不孕的非手術(shù)診斷

對(duì)盆腔疼痛、不育、盆腔檢查陽(yáng)性體征、超聲、血清CA125水平（＞35kIU/L，一般為50～80kIU/ L），5項(xiàng)臨床及檢驗(yàn)指標(biāo)加以分析，已成為EMs新的診斷模式[4]。內(nèi)異癥性不孕可有多種表現(xiàn)，痛經(jīng)常被作為EM的標(biāo)志性癥狀和病情嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)，但卻有近50%的患者無(wú)痛經(jīng)表現(xiàn)，特別是輕中度內(nèi)異癥患者。本研究顯示72.41%的患者有盆腔疼痛；EMs病灶分布廣泛，疼痛性質(zhì)也存在較大差異，單靠有無(wú)盆腔疼痛難以診斷EMs。超聲用于檢測(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫敏感性和特異性均較好，尤其是陰道超聲（TVS）。本例有25例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫均在B超下發(fā)現(xiàn)，而對(duì)所有經(jīng)腹腔鏡證實(shí)為卵巢外盆腔子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)的患者在術(shù)前均未經(jīng)B超檢出。TVS雖能較好地顯示卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，但不能準(zhǔn)確顯示腹膜上小的EMs病灶，因此超聲檢查在輕中度EMs性不孕診斷方面還有一定局限性。CA125檢測(cè)已越來(lái)越受到重視，臨床應(yīng)用已較普遍，但因其特異性差，限制了對(duì)輕中度EMs臨床應(yīng)用價(jià)值。盆腔檢查以子宮直腸窩觸痛結(jié)節(jié)最具代表性，病灶常位于宮頸后壁、后穹窿、宮骶韌帶，少數(shù)可向深處浸潤(rùn)達(dá)直腸陰道隔。結(jié)節(jié)可單發(fā)或?yàn)槎喟l(fā)，可有明顯觸痛并于經(jīng)前加重，對(duì)診斷EMs敏感度較高。本組87.36%的內(nèi)異癥性不孕患者存在陽(yáng)性體征。研究表明，單項(xiàng)指標(biāo)（疼痛、盆腔體征、超聲及血CA125）診斷內(nèi)異癥性不孕均存在一定局限性，診斷指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷準(zhǔn)確性，極大減少了誤診率。認(rèn)為不明原因性不孕患者存在宮骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)、子宮直腸窩觸痛結(jié)節(jié)或附件包塊等陽(yáng)性體征應(yīng)高度懷疑EMs，同時(shí)伴有盆腔疼痛和（或）CA125增高更有助于內(nèi)異癥性不孕的診斷。

目前已有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，早期內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)治療，可明顯改善不育婦女的預(yù)后[6-9]。重度內(nèi)異癥患者常伴有盆腔粘連、解剖關(guān)系異常需手術(shù)及藥物配合治療，但治療后復(fù)發(fā)率高、妊娠率較低。因此延誤內(nèi)異癥的早期診斷對(duì)患者生育會(huì)有不利的影響。有生育要求的EMs患者，提高早期診斷的敏感性以減少漏診率，對(duì)早期治療是極其必要的。限于我國(guó)國(guó)情無(wú)法使所有患者均盡早接受腹腔鏡檢查，術(shù)前非手術(shù)診斷仍具有重要臨床意義。

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