王 宇,華哲云,張前龍,許學(xué)斌,王洪霞,刁保衛(wèi),闞 飆

黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心(HPCDC)作為上海市的4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)之一,于2007年加入非傷寒沙門菌的全球監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)(GSS)。當(dāng)年10月,黃浦區(qū)中心醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室連續(xù)報(bào)告了3例以上的疑似相同血清型的沙門菌腹瀉病例,根據(jù)監(jiān)測(cè)方案開展流行病學(xué)調(diào)查,并通過GSS監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)收集菌株的湯卜遜沙門菌血清型復(fù)核鑒定、耐藥表型和脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)圖譜分析,確認(rèn)是1起食源性暴發(fā)案例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)菌株 2006-2007年上海市GSS監(jiān)測(cè)病例湯卜遜沙門菌23株(包括2007黃浦區(qū)中心醫(yī)院腹瀉病例分離的8株和2株食品株);大腸埃希菌ATCC25922為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株;布倫登盧普沙門菌H9812作為PFGE的分子量標(biāo)準(zhǔn)菌株,由上海市疾病預(yù)防控制中心菌種保藏室提供。

1.1.2 培養(yǎng)基 亞硒酸鹽煌綠增菌液(SBG)、羅伯特增菌液(RVS)、木糖賴氨酸膽酸鹽瓊脂平板(XLD)、CHROMagarTM沙門菌顯色瓊脂平板(CAS)、M-H 瓊脂平板、“H”相誘導(dǎo)軟瓊脂平板(上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司),腸道雙支糖綜合鑒別管和其他輔助生化鑒定試劑由本中心供應(yīng)室配置。以上增菌液和平板均避光10℃以下保存,在有效期內(nèi)使用。

1.1.3 試劑和儀器 沙門菌分型診斷血清50種(成都生物制品研究所)、沙門菌分型診斷血清 79種(S&A,Ltd,泰國(guó));沙門菌診斷因子血清23種(丹麥,SSI);藥敏分配器和16種抗生素紙片:四環(huán)素(TET)、頭孢噻夫(EFT)、奧格門丁(AMC)、氨芐西林(AMP)、復(fù)方新諾明(SXT)、環(huán)丙沙星(CIP)、氯霉素(C)、氧氟沙星(OFX)、萘啶酸(NA)、頭孢吡肟(FEP)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢他啶(CAZ)、慶大霉素(CN)、鏈霉素(S)、磺胺異惡唑(S3)、甲氧芐氨嘧啶(W)(Oxoid,英國(guó));VitekAM-60自動(dòng)生化鑒定儀(梅里埃,法國(guó))和菌液比濁儀(西門子,德國(guó));限制性內(nèi)切酶XbaⅠ(TaKaRa,日本);SeaKem Gold瓊脂糖(Cambraex Bio Rockland,美國(guó));脈沖凝膠電泳儀CHEF mapper system和凝膠成像系統(tǒng)GEL Doc2000(Bio-Rad,美國(guó))。血清和抗生素紙片均在有效期內(nèi)使用。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 湯卜遜沙門菌(GSS)病例監(jiān)測(cè) 按文獻(xiàn)[1]和《上海市沙門菌病監(jiān)測(cè)方案.2006年》中檢測(cè)程序由4個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)12家醫(yī)院的腸道門診采集糞便樣品,CDC實(shí)驗(yàn)室完成標(biāo)本分離、菌株初篩鑒定和血清分型,系統(tǒng)生化反應(yīng)符合并且血清抗原式符合[6,7:k:1,5]者鑒定為湯卜遜沙門菌。

1.2.2 暴發(fā)病例調(diào)查 按照《上海市沙門菌病監(jiān)測(cè)方案2006年》中有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查的程序完成對(duì)檢出陽性菌株的病人調(diào)查。

1.2.3 抗生素敏感性試驗(yàn) 參照CLSI(NCCLS)2005年的操作規(guī)程采用改良K-B法并根據(jù)抑菌圈直徑判斷敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。頭孢噻夫(EFT)K-B法的判斷結(jié)果為19≤20-23≥24mm(由Oxoid公司提供參考值)。

1.2.4 PFGE數(shù)據(jù)庫(kù) 按照GSS方案要求,在中國(guó)CDC國(guó)家腸道病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室按照 PulseNet規(guī)定的PFGE標(biāo)準(zhǔn)方法,完成22株湯卜遜沙門菌(包括20株腹瀉株和2株食品株)的脈沖場(chǎng)凝膠電泳圖譜和聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 湯卜遜沙門菌病例監(jiān)測(cè) 2006年上海市GSS病例分離到1株湯卜遜沙門菌,2007年分離到22株。2007年報(bào)告的湯卜遜沙門菌列本市非傷寒沙門菌監(jiān)測(cè)確認(rèn)病例第3位,10月份為湯卜遜沙門菌報(bào)告病例菌株數(shù)的高峰期,共報(bào)告了13株,其中黃浦區(qū)中心醫(yī)院報(bào)告10例,長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院報(bào)告2例,浦東新區(qū)金楊社區(qū)服務(wù)中心報(bào)告1例。從發(fā)病曲線看,黃浦區(qū)中心醫(yī)院報(bào)告的病例高度懷疑為一起聚集性病例。

2.2 暴發(fā)病例的流行病學(xué)調(diào)查 10例確認(rèn)的病例中有8人來自黃浦區(qū)制造局路193號(hào)南聯(lián)工地。該工地有建筑工人百多人,均來自浙江紹興,飲水為自來水,住宿為簡(jiǎn)屋房,共有2層,約300m2,12人/間。旁邊為自搭廚房以及用餐點(diǎn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示,2007年 10月4-13日陸續(xù)有11人(男6名,女5名)發(fā)生腹瀉癥狀就診,分別為:5日2人,9日3人,11日1人,13日3人。臨床癥狀均表現(xiàn)有腹瀉、稀便;另有4人同時(shí)伴有發(fā)熱癥狀,有5人伴有嘔吐癥狀。就診病例中8人從肛拭中分離到湯卜遜沙門菌。通過對(duì)腹瀉病例的配對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)腹瀉病人明顯有食用“皮蛋拌豆腐”的共同進(jìn)餐史。工地生活區(qū)和就餐區(qū)經(jīng)過環(huán)境整治和消毒等控制措施后,未出現(xiàn)后續(xù)病例。

2.3 抗生素耐藥率 以16種抗生素紙片作耐藥性測(cè)定,2006-2007年上海市GSS分離的23株湯卜遜沙門菌腹瀉菌株(包括8株暴發(fā)病例菌株和15株散發(fā)病例菌株)中,所有菌株對(duì)四環(huán)素、奧格門丁、氨芐西林、氯霉素、萘啶酸、磺胺異惡唑的耐藥率均為100%,明顯高于散發(fā)菌株對(duì)抗生素的耐藥率,圖1。

圖1 上海市湯卜遜沙門菌耐藥性監(jiān)測(cè)Fig.1 Drug resistance Surveillance of S.thompson in Shanghai

2.4 PFGE分型 2006-2007年上海市GSS分離的20株湯卜遜沙門菌腹瀉病人株(包括黃浦區(qū)的8株)和2株湯卜遜沙門菌食品監(jiān)測(cè)株(分別為豬心和豬肚)經(jīng) XbaⅠ酶切電泳后共分為15個(gè)PFGE帶型。其中8株暴發(fā)菌株的電泳帶型一致,顯示在遺傳上屬于完全相同的克隆,見圖2。剩余的14個(gè)PFGE帶型相對(duì)應(yīng)的菌株均僅有1株,分別來自湯卜遜沙門菌散發(fā)菌株(12株)和食品株(2株)。通過聚類分析顯示暴發(fā)菌株和散發(fā)菌株、食品株之間的遺傳相似度不高,見圖3。

3 討 論

GSS是以腹瀉病例監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ),重點(diǎn)針對(duì)非傷寒沙門菌引起的“散在暴發(fā)”案例開展相關(guān)的食源性溯源調(diào)查研究的全球合作項(xiàng)目。湯卜遜在我國(guó)屬較常見的沙門菌血清型,一般僅引起散發(fā)的食源性個(gè)案病例,出現(xiàn)暴發(fā)流行較少見〔2〕,但 2007年報(bào)告的22株湯卜遜沙門菌列本市非傷寒沙門菌監(jiān)測(cè)確認(rèn)病例數(shù)的第3位,尤其在10月初報(bào)告的8株腹瀉菌株高度疑似為食源性暴發(fā)病例,有不潔飲食史(皮蛋拌豆腐)是此次暴發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。

現(xiàn)有的文獻(xiàn)已表明湯卜遜沙門菌對(duì)大多數(shù)抗生素敏感〔3〕。而此次GSS菌株的耐藥表型監(jiān)測(cè)證實(shí),暴發(fā)菌株對(duì)四環(huán)素、奧格門丁、氨芐西林、氯霉素、萘啶酸、磺胺異口惡唑6種抗生素100%的耐藥,耐藥性遠(yuǎn)大于散發(fā)菌株。某種程度上超過了對(duì)氨芐西林、氯霉素、鏈霉素、磺胺異惡唑、四環(huán)素5種抗生素耐藥的定義為“超級(jí)細(xì)菌”的鼠傷寒沙門菌(DT104)的耐藥性。由于國(guó)內(nèi)禽畜和水產(chǎn)品等農(nóng)產(chǎn)品養(yǎng)殖業(yè)者對(duì)抗生素的濫用和多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)的腹瀉病人相對(duì)容易獲得抗生素的事實(shí)使某些沙門菌型為適應(yīng)生態(tài)環(huán)境中而更容易獲得“耐藥”基因的改造。這種突變的湯卜遜是否能形成穩(wěn)定的克隆株和其耐藥的分子機(jī)理變化需通過在建立中的病例監(jiān)測(cè)和食源性監(jiān)控和而為一的網(wǎng)絡(luò)化(China PulseNet)監(jiān)測(cè)體系進(jìn)行系統(tǒng)而深入的研究。

PFGE是建立標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測(cè)體系中實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)化“語言”之一。其酶切圖譜系統(tǒng)闡述了本地區(qū)湯卜遜沙門菌株間分子水平的變化特征:腹瀉株和食品株之間存在共性和個(gè)性的PFGE型譜特征。20株湯卜遜沙門菌腹瀉株的優(yōu)勢(shì)型為12型,全部由8株暴發(fā)菌株所構(gòu)成,其余12株分屬12個(gè)PFGE型。2株湯卜遜食品株的PFGE型分別為9型和18型,沒有與之完全匹配的腹瀉株帶型。暴發(fā)菌株的PFGE結(jié)果也從分子水平再次確認(rèn)了上海市黃浦區(qū)2007年10月初發(fā)生的暴發(fā)病例,而缺少與之匹配的食品株的結(jié)果提示在食源性事件的調(diào)查中要重視污染食品或傳染源的溯源調(diào)查。

由于沙門菌病的潛伏期長(zhǎng),故其引發(fā)的食源性病例具有一定隱匿性,病程較長(zhǎng),若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或不及時(shí)消除污染源易出現(xiàn)持續(xù)病例現(xiàn)象。本次的湯卜遜暴發(fā)病人前后病程共計(jì)9天,因集中于黃浦區(qū)中心醫(yī)院就診,同時(shí)接診醫(yī)生反映靈敏,故能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情。有文獻(xiàn)報(bào)道〔4-5〕:美國(guó)加州曾在1999年 3月6-31日間發(fā)生食用受污染的鮮香菜造成76人的湯卜遜沙門菌暴發(fā)病例(其中有35人表現(xiàn)為散發(fā)病例);2000年8月,在美國(guó)加州南部出現(xiàn)持續(xù)增多的湯卜遜沙門菌腹瀉病例,最后確認(rèn)源于1名隱性感染的食品從業(yè)人員不斷加工生產(chǎn)被湯卜遜沙門菌污染的面包。以上信息間接說明現(xiàn)階段開展食源性疾病的監(jiān)測(cè)對(duì)公共衛(wèi)生和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、分析及分子分型的能力的技術(shù)整合提出了新的要求。相信隨著GSS項(xiàng)目在本地區(qū)的開展并總結(jié)、積累相關(guān)信息能繼續(xù)服務(wù)和共享于本市的公共衛(wèi)生保障體系的建設(shè)和2010年世博會(huì)的衛(wèi)生保障活動(dòng)。

〔1〕許學(xué)斌,顧寶柯,陳敏,等.沙門菌檢測(cè)方法的優(yōu)化〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2007,22(6):677-680.

〔2〕顧寶柯,袁政安,金匯明,等.上海市沙門菌病流行特征分析〔J〕.環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué),2008,25(3):245-247.

〔3〕許學(xué)斌,顧寶柯,金匯明,等.免疫磁珠法檢測(cè)食品中的沙門菌及分離菌株的耐藥性〔J〕.中國(guó)食品衛(wèi)生雜志,2006,18(3):202-204.

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