林春豪，鄒創(chuàng)鋒，胡文彪

（廣東省珠海巿香洲區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東珠海 519000）

肱骨髁上骨折指肱骨內(nèi)外髁上方的肱骨遠(yuǎn)端骨折，好發(fā)于5～10歲兒童，占兒童肘部骨折的30%～40%[1]。其并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)50%，目前尚無(wú)一種公認(rèn)的療法能很好地解決肘內(nèi)翻發(fā)生的問(wèn)題[2]。我院收治此類(lèi)骨折患兒248例，先采取閉合復(fù)位，然后隨機(jī)采用石膏后托外固定或經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方式治療，現(xiàn)將其治療效果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組骨折患兒248例，男142例，女106例；年齡2～13歲，平均6歲8個(gè)月。左側(cè)96例，右側(cè)152例；伸直型骨折224例，屈曲型24例；尺偏型165例，橈偏型83例；合并正中神經(jīng)損傷4例，橈神經(jīng)損傷5例；均為閉合性骨折；無(wú)血管損傷癥狀；傷后至就診時(shí)間為1～64 h，平均24 h。隨機(jī)分為甲組與乙組，每組各124例，每組患兒年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

復(fù)位手法：5歲以下兒童不用麻醉，5～12歲均采用局部血腫內(nèi)麻醉。患兒取仰臥位，伸直型骨折患肢微屈曲，兩助手分別握其上臂和前臂，稍用力對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者雙拇置伸側(cè)（肘后）遠(yuǎn)端向肘前推，余指握抱近端向后拉，遠(yuǎn)端助手在牽引下徐徐屈肘，并使前臂旋后，則重疊、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)等移位可得糾正，然后上肢屈肘90°位。屈曲型骨折一助手把住上臂，術(shù)者兩拇指并列置于遠(yuǎn)端屈側(cè)，余四指置于近端伸側(cè)，稍牽引下采用加大成角再反折的手法，移位即可矯正。先矯正重迭移位，再回旋、側(cè)方擠壓分別矯正旋轉(zhuǎn)側(cè)方移位，最后行上肢屈肘 60°～70°位。

甲組在復(fù)位基礎(chǔ)上進(jìn)行石膏托外固定：復(fù)位滿(mǎn)意后，用石膏托外固定，石膏上至腋下、下至腕關(guān)節(jié)，寬度要包繞上肢內(nèi)、后、外側(cè)，以控制側(cè)方移位，屈肘要大于90°，目測(cè) 95～100°為宜。固定后立即塑形，一手按壓骨折端，一手握前臂向橈側(cè)略?xún)A斜，同時(shí)使前臂保持旋后位。

乙組在復(fù)位基礎(chǔ)上進(jìn)行皮克氏針內(nèi)固定：復(fù)位滿(mǎn)意后，屈肘90°經(jīng)X線機(jī)透視滿(mǎn)意，分別用1枚直徑0.8～1.2 mm克氏針從內(nèi)外髁交叉進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蚺c肱骨干縱軸約60°，斜向鉆出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)約2 mm。尺偏型骨折在克氏針鉆入達(dá)骨折線時(shí)，助手用力將遠(yuǎn)骨折段外翻后繼續(xù)進(jìn)針。內(nèi)上裸處進(jìn)針避開(kāi)尺神經(jīng)。再次透視檢查對(duì)位對(duì)線良好，克氏針尾在皮外折彎、剪斷。被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，觀察骨折穩(wěn)定情況。術(shù)后上臂石膏托屈肘90°～100°，前臂中立位外固定。

觀察患肢末梢血液循環(huán)及軟組織腫脹情況，一般3～4 d腫脹明顯減輕即可出院。2周后去除石膏外固定，早期功能鍛煉，4周后拔除克氏針。

1.3 療效評(píng)定

根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]，總分100分。優(yōu)：≥90分，良：≥75 分，可：≥60 分，差：<60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)或單因素方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒術(shù)后全部獲得隨訪，隨訪3～24個(gè)月，甲組骨折愈合優(yōu)良率為82.6%，乙組為99.2%；乙組骨折愈合優(yōu)良率明顯高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的肘部損傷之一，約占肘關(guān)節(jié)損傷的65%，小兒肱骨髁上骨折由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于嚴(yán)重移位及不穩(wěn)定骨折，單純手法復(fù)位石膏外固定難以達(dá)到滿(mǎn)意效果，肱骨髁上部寬而扁薄，骨折復(fù)位后穩(wěn)定性差，易出現(xiàn)再錯(cuò)位，早期處理不當(dāng)容易引起Volkmann缺血性攣縮[4]、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直，造成終生殘廢，當(dāng)骨折畸形愈合，致肘內(nèi)翻，影響美觀、功能，需二次手術(shù)矯正[5]。這是因?yàn)閱渭兪嗤型鈬潭y以維持良好的復(fù)位，腫脹消退后易向尺側(cè)再移位，這就是復(fù)位后X線片顯示尺偏移位已糾正，但在骨折愈合后仍可出現(xiàn)肘內(nèi)翻的原因。還有該類(lèi)骨折多數(shù)須在極度屬肘位固定才穩(wěn)定，傷后早期腫脹加上高度屈肘，極易壓迫肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)，嚴(yán)重者導(dǎo)致Volkmann攣縮。

本文的研究結(jié)果也表明皮克氏針內(nèi)固定方式治療明顯優(yōu)于石膏托外固定治療方式，Steven等[6]在肱骨髁上骨折的模型上通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)證明，經(jīng)肱骨內(nèi)外髁閉合復(fù)位克氏針骨固定可以獲得良好的骨折固定，在內(nèi)、外翻應(yīng)力測(cè)試及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力測(cè)試中，閉合復(fù)位克氏針骨固定均顯出最佳的穩(wěn)定性，經(jīng)外側(cè)固定法操作方便，并可減少術(shù)中術(shù)后神經(jīng)損傷。交叉穿針固定牢固，避免了切開(kāi)復(fù)位對(duì)軟組織的損傷；不剝離骨膜，能保護(hù)局部血液循環(huán)，有利于骨折愈合，不易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形；經(jīng)皮穿克氏針?lè)衔?chuàng)手術(shù)要求；對(duì)開(kāi)放傷口較小的開(kāi)放性髁上骨折處理有明顯優(yōu)勢(shì)，清創(chuàng)后既有效固定了骨折，又避免了擴(kuò)創(chuàng)內(nèi)固定造成污染區(qū)擴(kuò)大，引起感染的風(fēng)險(xiǎn)。閉合復(fù)位克氏針骨固定損傷小，術(shù)后不留瘢痕，患兒痛苦少、住院時(shí)間短，且療效好，將越來(lái)越為廣大患者及家屬所接受。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:430-431.

[2]李海波,田心義.兒童肱骨髁上骨折的治療及肘內(nèi)翻機(jī)理研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,12(2):78-81.

[3]蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:50.

[4]Leksan I,Nikolic V,Mrcela T,et al.Supracondylar fractures of thehumerusin children caused by traffic[J].CollAntropo,2007,3l(4):1009-1013.

[5]劉海東.經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2009,38(7):133-134.

[6]Steven SL,Andrew T,Maha R,et al.Displaced pediatric supracondy-Larhumerus:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].Jouurnal of Orthopedics,2002,22(4):440-443.