寧建霞,房亞蘭

隨著人們飲食結構、生活方式的改變,糖尿病發(fā)生率呈明顯上升趨勢,糖尿病的嚴重性不在于其本身,而在于其并發(fā)癥。糖尿病大血管病變是糖尿病患者致死、致殘的重要原因[1]。糖尿病大血管病變發(fā)生原因是多方面的,它與年齡、糖尿病病程、血脂、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FiB)等均有關系。而下肢血管病變也屬于大血管病變,是糖尿病常見并發(fā)癥。嚴重者導致壞疽[2],并且下肢血管病變往往在出現(xiàn)明顯臨床癥狀之前已經(jīng)發(fā)生,因此我院應用彩色多普勒超聲為主要研究手段結合臨床所見及化驗結果,觀察下肢血管病變情況,試圖達到早期診斷的目的,對預防和治療這種并發(fā)癥具有重要的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集我院內分泌科自2005年11月—2008年11月收治的2型糖尿病(T2DM)患者260例,均符合1997年WHO糖尿病診斷標準。其中男146例,女 114例,年齡55.30歲±10.08歲;病程48.00個月±19.56個月。

1.2 方法

1.2.1 一般情況檢查 由本科臨床醫(yī)師專人對所有患者作詳細病史回顧及體格檢查,包括年齡、性別、身高、體重指數(shù)、血壓及是否有靜息痛、下肢冷感、間歇性跛行、足背動脈搏動消失、是否有足部潰瘍及壞疽等。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 由我院功能科專人對所有病例進行下肢動脈血管彩超檢查(采用美國GE-V7彩色多普勒診斷儀7.5 M Hz～10.0 M Hz淺陣探頭,壁濾波 50 Hz～100 Hz,聲束與血流夾角＜60°)。將患者取仰臥位(或)俯臥位,從腹股溝管起向下追蹤兩側下肢動脈(包括股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、足背動脈)。觀察并測量血管壁內-中膜厚度(IMT)、血管內徑、斑塊大小和數(shù)目,并觀察血流充填情況及色彩、有無狹窄和閉塞。將病例分為下肢血管病變組和無下肢血管病變組;按性質分為4種并據(jù)其嚴重程度進行評分,①動脈內膜厚度:不厚(＜1 mm)計0分;輕度增厚(1 mm～1.2 mm)計 1分;中重度增厚(＞1.2 mm)計2分。②硬化程度:正常計0分;輕度硬化(內膜不厚但回聲強,無斑塊)計1分;中重度硬化(輕度伴有斑塊或狹窄)計 2分。③斑塊:正常(未發(fā)現(xiàn))計0分;單發(fā)計1分;多發(fā)計2分;彌漫計3分。④狹窄:正常計0分;輕度狹窄(狹窄30%～50%)計1分;中重度狹窄(狹窄50%～75%)計2分;閉塞(無血流)計3分。用總分評定病變嚴重性0分為正常,＜10分為輕度,10分～20分為中度,＞20分為重度。

1.2.3 生化檢查 所有患者均在禁食12 h后清晨空腹抽靜脈血查糖化血紅蛋白(HbA1c)(膠乳凝集抑制法)、總膽固醇(TC)(氧化酶法)、三酰甘油(TG)(氧化酶法)、FiB、hs-CRP(免疫透射比濁法)。除FiB使用繪圖BET RT4型半自動血凝滴定儀并采用儀器演算法測定外,其余各項均使用日本東芝40全自動生化分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較用 t檢驗或非參數(shù)檢驗。

2 結 果

2.1 臨床檢查下肢血管病變發(fā)生率及嚴重程度 260例T2DM 患者中臨床檢查陽性者為 58例,檢出率為 22.3%,其中有下肢壞疽者6例(2.3%),有間歇性跛行者18例(6.9%),靜息痛、下肢冷感者16例(6.2%);有足背動脈搏動消失者 18例(6.9),其中雙側消失者10例(3.8%),僅左側消失4例(1.5%),僅右側消失者4例(1.5%)。

2.2 彩色超聲檢查下肢血管病變發(fā)生情況 260例T2DM患者中未檢出下肢血管病變者65例(25.0%),195例有不同程度下肢血管病變(75.0%)。

2.2.1 按病程統(tǒng)計(見表1)

表1 病程與下肢血管病變發(fā)生率及病變評分比較

2.2.2 按不同病變統(tǒng)計 195例中有斑塊168例,檢出率86.2%(168/195),內膜增厚78例(40.0%),血管硬化 46例(23.6%),血管狹窄 40例(20.5%),血管閉塞20例(10.3%)。

2.2.3 按發(fā)生病變的數(shù)量統(tǒng)計 195例中僅發(fā)現(xiàn)1種病變者95例(48.7%),2種病變者68例(34.9%),3種病變者58例(29.7%),4種病變者32例(16.4%),3種及4種病變者有90例(46.2%)。

2.2.4 按血管受累情況統(tǒng)計 195例中單種血管45例(23.1%),2種血管 48例(24.6%),3種血管102例(52.3%)。

2.2.5 按累計不同血管統(tǒng)計 195例中累計脛后動脈130例(66.7%),足背動脈112例(57.4%),股動脈80例(41.0%),脛前動脈 67例(34.4%),腘動脈50例(25.6%)。

2.2.6 按病變嚴重性分組 260例中未檢出病變者(0分)65例;輕度105例,中度55例,重度35例。

2.3 下肢血管病變臨床生化資料比較(見表2)

表2 下肢血管病變組與正常組各項指標的比較(±s)

表2 下肢血管病變組與正常組各項指標的比較(±s)

組別 n 年齡歲病程月HbA1c%Fib g/L TC mmol/L TG mmol/L hs-CRP mg/L正常組 65 47.86±7.43 42.65±18.06 7.76±2.12 3.08±0.85 4.29±0.64 1.49±0.53 2.31±1.28病變組 195 57.82±9.62 49.61±20.20 10.16±2.21 4.18±0.87 5.29±0.77 2.29±0.58 3.97±2.43 t值 8.65 2.47 7.64 8.91 9.43 9.86 7.05 P ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 臨床檢查與超聲檢查檢出率比較 260例患者通過臨床和超聲檢查結果分別為58例(檢出率22.3%),195例(檢出率75.0%),超聲檢出率明顯高于臨床檢查(χ2=211.186,P＜0.001)。

3 討 論

糖尿病下肢血管病變是糖尿病常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計糖尿病下肢血管改變致截肢率比正常人高(5～10)倍,糖尿病病程5年以上者下肢病變發(fā)生率90.8%,而非糖尿病者僅為10%。由于下肢血管病變癥狀一般不明顯,且缺乏特異性。臨床上一旦出現(xiàn)下肢血管缺血的癥狀如間歇性跛行、靜息痛、缺血性壞疽等,治療相當困難,多需要創(chuàng)傷性治療,甚至截肢,給患者帶來極大痛苦,且加重患者經(jīng)濟負擔[3]。因此應早期診斷、早期治療。

本研究結果顯示:彩超檢查的檢出率(75.0%)明顯高于臨床檢查檢出率(22.3%),為早期診斷下肢血管病變提供了可靠依據(jù),并且顯示糖尿病下肢血管病變病程越長,其發(fā)生率越高,病變嚴重性就越高,血管病變越嚴重,提示下肢血管病變在糖尿病患者中普遍存在,且發(fā)病隱匿,與病程有關。

本次彩超檢查下肢血管病變結果顯示:檢出有病變者195例,斑塊檢出率為86.2%,內膜增厚為40.0%,血管硬化23.6%,血管狹窄20.5%,血管閉塞10.3%。各種病變主要累及脛后動脈,其次為股動脈、脛前動脈及腘動脈,與郭瑜林等[4]報道基本一致,其中病變累計2種及3種血管發(fā)生率分別為24.6%、52.3%,且2種及2種以上病變分別為 34.9%、46.2%。以上結果提示彩超高分辨率探頭的應用可較精確測量動脈血管壁的中膜厚度,使較早發(fā)現(xiàn)血管病變成為可能且糖尿病下肢血管中斑塊分布多呈多發(fā)、彌漫性,常累及多根血管,當斑塊占據(jù)管腔的1/2以上時造成明顯狹窄或閉塞,從而引起血流動力學改變,出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。提示彩超檢查糖尿病下肢血管病變應作為T2DM患者的常規(guī)檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)病變早期治療,減少患者病痛和經(jīng)濟負擔。

本研究分析了下肢血管病變的相關危險因素,發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變組的年齡、病程、HbA1c、FiB、TC、TG、hs-CRP 均高于正常組。這一結果提示:以上各因素與DM下肢血管病變有一定的相關性,且這些因素大多是動脈硬化性心血管疾病的常見危險因子,因此應積極合理糾正這些異常改變,尤其是hs-CRP是心血管疾病的獨立危險因素,近年來國外多個前瞻性研究提示了hs-CRP在健康人群中對首次冠狀動脈事件的預報作用,指出具有較高hs-CRP濃度的隨診人群與對照組人群相比中風危險率高出2倍,心肌梗死高出3倍,周圍血管疾病高出4倍,本研究發(fā)現(xiàn)病變組較正常組高,但未做無下肢血管病變組hs-CRP濃度較高和濃度較低患者的隨診追蹤對比研究,以后可對此進行追蹤研究。

彩超用于2型糖尿病下肢血管病變的診斷有其獨特的優(yōu)越性。能夠早期發(fā)現(xiàn)無癥狀糖尿病患者的下肢血管病變,客觀的評價病變程度,如能及時治療,可阻止和延緩病情向壞疽發(fā)展,此方法可重復進行,能夠方便快捷的為臨床醫(yī)生提供重要依據(jù)。應推薦為糖尿病患者下肢血管病變常規(guī)檢查手段。此外本研究提示高齡、病程長、高HbA1c、高血脂、高FiB、高hs-CRP均為糖尿病下肢血管病變的危險因素,因此,預防和治療糖尿病下肢血管病變應嚴格控制血糖、糾正脂質代謝紊亂和相關異常改變。

[1]Amos AF,M cCarty PJ,Zimmet P.The rising g lobal burden of diabetes and its complications[J].Diab Med,1997,7:85.

[2]潘長玉,高妍,袁申元,等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關因素調查[J].中國糖尿病雜志,2001,9:323-326.

[3]郭瑜林,儲繼志,鄒旭彤,等.老年2型糖尿病患者下肢動脈彩超診斷價值的研究[J].中國醫(yī)學影像技術,2002,7:692-694.

[4]俞秀華,李黎,施紅,等.彩色多普勒超聲對糖尿病下肢動脈病變的觀察[J].東南國防醫(yī)藥,2003,4:279-280.