李宜芩

云南省保山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（678000）

腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常出現(xiàn)頭痛、煩躁，根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜來(lái)減輕患者的痛苦。臨床上腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情變化快，在住院治療過(guò)程中還可能繼續(xù)出血，又因?yàn)榛颊叩牟∏?、年齡、煩躁的程度、患者體質(zhì)、出血導(dǎo)致?lián)p傷的程度不同等諸多因素需要鎮(zhèn)靜藥物的劑量有很大差別，需要護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，遵醫(yī)囑給藥，結(jié)合鎮(zhèn)靜評(píng)分靈活調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的泵入劑量，即達(dá)到預(yù)期效果，又不使患者過(guò)度鎮(zhèn)靜而影響對(duì)病情的觀察。做好靜鎮(zhèn)治療中的護(hù)理工作，保障患者的生命安全。

1 鎮(zhèn)靜的目

①消除或減輕患者身體不適；②改善患者睡眠；③降低機(jī)體代謝，減少氧耗；④防止因煩躁加重出血；⑤防止墜床或意外拔管。

2 鎮(zhèn)靜藥物的作用

鎮(zhèn)靜藥物的種類(lèi)很多，保山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科常用的靜脈注射的鎮(zhèn)靜藥物有丙泊酚和咪達(dá)唑侖。

2.1 丙泊酚的作用特點(diǎn)，起效快、半衰期短，鎮(zhèn)靜易控制，還有抗嘔吐，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)畜積，易調(diào)節(jié)劑量，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。靜脈注射丙泊酚30s意識(shí)消失，維持2～6min，停藥5～10min能清醒應(yīng)答[1]。

不良反應(yīng)有呼吸抑制，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降，對(duì)血壓的影響與藥物的劑量和給藥的速度有關(guān)，尤其是老年患者[2]。

不良反應(yīng)有減慢心率降低血壓的作用[3]，少數(shù)患者嘔吐、呼吸暫停、心跳驟停。

3 使用鎮(zhèn)靜藥物的護(hù)理

3.1 備好搶救用物、面罩、口咽通氣管，氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)及急救藥物等。

3.2 對(duì)于煩躁不安的患者，首先給予一個(gè)負(fù)何劑量鎮(zhèn)靜藥物，從小劑量開(kāi)始緩慢靜脈推注，使患者很快安靜，待患者安靜后給予維持量。

3.3 鎮(zhèn)靜評(píng)估

對(duì)鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估，開(kāi)始5～10min評(píng)估一次患者，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，當(dāng)患者鎮(zhèn)靜達(dá)到預(yù)期的效果后，每1～2h評(píng)估一次患者，病情有變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

3.4 血?dú)夥治?/p>

用藥后0.5～1h監(jiān)測(cè)一次血?dú)猓院竺?h監(jiān)測(cè)一次血?dú)?、病情有變化隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)鈁4]。

4 Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分

（英國(guó)Betriche麻醉醫(yī)師發(fā)展的一個(gè)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表）鎮(zhèn)靜評(píng)分表很多，但此表操作性強(qiáng)，簡(jiǎn)單易記憶，護(hù)理人員容易掌握，患者鎮(zhèn)靜的分值在3～4分，為最理想鎮(zhèn)靜效果，見(jiàn)表1。

表1 Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分表

鎮(zhèn)靜不足時(shí)，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，氧飽和度降低，血壓升高、心率快。

鎮(zhèn)靜過(guò)度時(shí)，表現(xiàn)為呼吸減慢、變淺，氧飽和度降低[5]，當(dāng)患者呼吸有變化時(shí)，及時(shí)查找原因，結(jié)合鎮(zhèn)靜評(píng)分，及時(shí)調(diào)節(jié)微量泵的給藥劑量。當(dāng)呼吸頻率＜10次/分[6]，給予面罩吸氧，必要時(shí)做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。

顱內(nèi)壓增高時(shí)，呼吸變的深而慢，當(dāng)發(fā)生小腦幕疝時(shí)，會(huì)出現(xiàn)過(guò)度呼吸或呼吸暫停交替發(fā)生即朝式呼吸，當(dāng)損傷延髓時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸失調(diào)，呼吸不規(guī)則。

當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)理人員能作出判斷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。

5 鎮(zhèn)靜中生命體征的觀察

5.1 呼吸

凡是鎮(zhèn)靜藥物對(duì)呼吸都有一定的影響，腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜，給予鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺、呼吸的形式，使用呼吸機(jī)時(shí)觀察潮氣量，以及血氧保和度，動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓。

5.2 血壓、心率

密切觀察患者的心率變化。鎮(zhèn)靜藥對(duì)血壓的影響有很大個(gè)體差別，特別是低血溶量患者，老年患者、心臟儲(chǔ)備功能差的患者尤其顯著，因此，嚴(yán)密觀察患者的血壓變化，掌握患者的基礎(chǔ)血壓，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

5.3 瞳孔

觀察瞳孔是否等大等圓，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)，一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，散大的瞳孔對(duì)側(cè)肢體發(fā)生偏癱。

5.4 意識(shí)

清醒的患者意識(shí)障礙或原有的意識(shí)障礙加重。

6 鎮(zhèn)靜中的基礎(chǔ)護(hù)理

6.1 保持呼吸道通暢

6.1.1 吸痰

由于疾病使機(jī)體各種功能下降，各種反射減弱，不能及時(shí)有效的排出呼吸道分泌物易發(fā)生呼吸道感染，及時(shí)清除口腔及呼吸道的分泌物，保證患者氧飽和度在95%以上，吸痰前給吸入純氧或加大給氧濃度。每次吸談不超達(dá)15s，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，

6.1.2 口腔護(hù)理

口腔是細(xì)菌浸入呼吸道的第一道大門(mén)，因此做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。每天清洗口腔，及時(shí)清除痰液，觀察口腔分泌物的性質(zhì)，必要時(shí)留取標(biāo)本做培養(yǎng)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇嗽口液。

6.1.3 霧化吸入

每4h一次。氣管插管或氣管切開(kāi)患者氣道開(kāi)放，應(yīng)用微量泵泵入0.45%NS 50mL+糜蛋白酶4000個(gè)單位5～10mL/h持續(xù)氣道濕化，防止形成痰痂阻塞呼吸道。

6.1.4 防止誤吸

由于鎮(zhèn)靜藥物可能導(dǎo)致嘔吐、顱內(nèi)壓增高也可致嘔吐，有嘔吐先兆或者發(fā)生嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，或者立即給患者側(cè)臥位，及時(shí)清理嘔吐物防止誤吸。

6.2 脫水、利尿藥

給藥準(zhǔn)時(shí)、方法正確，以保證治療效果，準(zhǔn)確記錄24h出入量及每小時(shí)尿量。

6.3 防止壓瘡

6.3.1 保持床鋪清潔、干燥、平整

翻身每2h一次，更換體位后并保持舒適的體位，全身骨突部位墊海棉，每天床上擦浴2次，保持全身皮膚清潔。

6.3.2 按摩

每天用紅花酒精按摩骨突處及身體受壓部位，以促進(jìn)血液循環(huán)。

6.3.3 會(huì)陰護(hù)理

解大小便后及時(shí)清潔外陰。

6.3.4 膀胱沖洗留置尿管，每天沖洗膀胱2次，碘伏消毒尿道口。每1～2周更換尿管一次。

6.4 防止靜脈血栓、肌肉萎縮

6.4.1 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臥位時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生深靜脈的血栓、肌肉萎縮。被動(dòng)活動(dòng)肢體4～6h一次，平臥位時(shí)，雙膝下墊一軟枕，保持肢體功能位置。

6.4.2 雙下肢氣壓治療，2次/d，每次45min。

6.5 營(yíng)養(yǎng)支持，給患者留置胃管，滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，供給患者基本的營(yíng)養(yǎng)需要，胃潴留回抽每4h一次，儲(chǔ)留量在150mL以上，暫停營(yíng)養(yǎng)液，以防胃內(nèi)食物反流。

7 小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，鎮(zhèn)靜治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛，需要護(hù)士在工作中不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，新理論，掌握藥物的作用，不良反應(yīng)及藥代動(dòng)力學(xué)，在鎮(zhèn)靜治療中，根據(jù)患者個(gè)體差異，通過(guò)細(xì)致觀察，結(jié)合鎮(zhèn)靜評(píng)分，靈活調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的用量，以最小的藥物劑量，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)靜效果。加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理，防止肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的煩躁患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜護(hù)理中取得了很好的效果。

[1]劉繼紅,田萍.機(jī)械通氣患者中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2007,27(6):564-566.

[2]ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(初稿)[S].2007.

[3]孫勤,徐仍華,方強(qiáng).咪達(dá)唑侖在ICU機(jī)械通氣患者的應(yīng)用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2006,11(2):163-164.

[4]陳淑云,陸宇翔,儂光彪等.ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療觀察[J].中國(guó)應(yīng)用醫(yī)學(xué), 2008,3(28):87-88.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì),重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)[S].2006.

[6]陸蓉. ICU非機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(23):2148-2149.