王桂珍

目前隨著臨床上子宮全切病例的增多，微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域。探討創(chuàng)傷小、手術(shù)質(zhì)量高、患者易于接受的術(shù)式是婦產(chǎn)科工作者的責(zé)任，也是需要子宮全切患者的迫切要求。隨著近幾年非脫垂子宮頸陰道切除在臨床上的廣泛應(yīng)用，我院婦產(chǎn)科也開展了陰道子宮切除術(shù)，并與同期經(jīng)腹全子宮切除術(shù)98例進(jìn)行各方面比較分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年10月我院98例有子宮良性疾病行TVH為手術(shù)研究組，年齡為28～50歲，其中功能性子宮出血20例，占20.41%，子宮腺肌瘤23例，占23.47%，子宮肌瘤 42例，占 42.86%，CINⅡ-Ⅲ13例，占13.27%。以同期住院手術(shù)相近似的98例TAH組做為對(duì)照組，年齡28～55歲;兩組病例術(shù)前均做詳細(xì)的婦科檢查，了解盆腔狀況并行B超檢查，了解子宮大小、活動(dòng)度及附件有無(wú)病變，子宮體積＜12孕周，并進(jìn)行陰道細(xì)胞學(xué)檢查及必要的宮頸活檢及診斷性刮宮術(shù)排除惡性疾病;手術(shù)研究組與對(duì)照組病例選擇差異無(wú)顯著性，疼痛分級(jí)按國(guó)際Ⅳ級(jí)分級(jí)法。

1.2 方法 采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位手術(shù)步驟:①環(huán)切宮頸，用電刀沿膀胱橫溝下約3～5 mm處環(huán)切陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，用彎組織剪緊貼宮頸筋膜向上銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙，達(dá)腹膜返折;②緊靠宮頸鉗夾子宮骶主韌帶，切斷后雙重縫扎，近宮頸側(cè)無(wú)須縫扎;③于腹膜返折處打開子宮前后腹膜，于中點(diǎn)處用4號(hào)絲線縫腹膜做牽引并標(biāo)記;④緊靠子宮鉗夾子宮動(dòng)靜脈及周圍韌帶組織，切斷后雙重縫扎，近于宮側(cè)無(wú)須縫扎;⑤處理圓韌帶及子宮附件用左手觸摸子宮后壁，右手持特制的卵巢固有韌帶鉤形鉗置于手指與子宮后壁之間，鉗尖向內(nèi)，緩慢伸入盆腔，繞過宮角后轉(zhuǎn)向前方，將卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管一并鉤住后向下牽引，撐開鉗柄，于鉤形鉗兩葉間夾韌帶及輸卵管，切斷后取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端，同法處理對(duì)側(cè)或處理一側(cè)附件后將子宮自前穹窿或后穹窿翻出，再處理對(duì)側(cè)附件(根據(jù)子宮大小而定)。兩側(cè)處理完后子宮完全游離，所有殘端均不保留縫線，無(wú)需相互打結(jié);⑥取出子宮，如孕≤70 d的子宮可直接取出，大于孕70+d者可將肌瘤剔出或子宮對(duì)半切開等方法取出;⑦ 檢查雙側(cè)附件無(wú)異常，各殘端無(wú)出血、滲血后，用1號(hào)微喬線從兩角開始向中間連續(xù)鎖扣縫合陰道前后壁于中間打結(jié)或者用1號(hào)微喬線從一側(cè)角部開始連續(xù)鎖扣縫合陰道前后壁及腹膜［1］。對(duì)照組按腹部子宮全切術(shù)常規(guī)進(jìn)行，方法略

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 TVH組因1例深部血管出血術(shù)中轉(zhuǎn)開腹切除子宮，余97例均成功進(jìn)行陰式子宮切除術(shù)，無(wú)膀胱、直腸、輸尿管等副損傷，無(wú)嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。TVH組平均手術(shù)時(shí)間為56～83 min，TAH組平均時(shí)間為83.25 min兩組間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。術(shù)中出血量TVH組為(152.67±5.6)ml。TAH組為(161.22±11.06)ml，兩組間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后情況 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況(±s)

表1 兩組患者術(shù)后情況(±s)

組別 N 術(shù)后肛門排氣時(shí)間 術(shù)后最高體溫℃ 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)疼痛0～1級(jí) 住院天數(shù)(d)TVH組 98 29.70±11.07 37.50±0.17 46.01±10.36 76 6.40±2.50 TAH組 98 48.41±12.81 38.11±0.40 59.31±11.59 11 8.31±3.45

從上表可以看出，TVH組大多數(shù)患者術(shù)后僅有輕度下腹部及腰骶部墜痛，而TAH組則均有腹壁切口疼，疼痛級(jí)別0-1級(jí)，TVH組明顯多于TAH組，肛門排氣時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間TVH組均短于TAH組，差異有顯著性，TVH組術(shù)后最高體溫平均37.5℃，明顯低于TAH組的38.11℃。TVH組術(shù)后2個(gè)月隨訪100例無(wú)下腹墜脹及其他 不適，陰道殘端愈合好，未發(fā)現(xiàn)殘端肉芽增生，盆腔炎性血塊 和血腫，對(duì)照組有殘端息肉二例，下肢深部靜脈血栓二例。

3 討論

3.1 TVH與TAH相比較 TAH的優(yōu)點(diǎn)在于不受宮體體積大小的限制和盆腔情況及病灶部位的影響，但需開腹術(shù)后有傷口疼痛且腹部瘢痕，臥床時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，而TVH則利用女性陰道這一生理特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)，盆腹腔暴露小，受干擾少，恢復(fù)快，尤其對(duì)伴有肥胖，糖尿病，高血壓等內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開腹手術(shù)者是一種理想的術(shù)式。本組結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的TAH相比，TVH損傷小，恢復(fù)快，住院天數(shù)短，費(fèi)用低，無(wú)腹壁切口疼痛及瘢痕，下床活動(dòng)早，患者痛苦小，患者思想上樂于接受，因此TVH是一種值得普遍開展的手術(shù)，并廣泛受患者青睞。

3.2 手術(shù)技巧 ①正確選擇陰道黏膜切口，宮頸與膀胱，直腸間隙處的陰道黏膜切口的選擇 對(duì)手術(shù)成功非常重要，切口過低難于進(jìn)入間隙，有時(shí)誤進(jìn)宮頸管內(nèi)，切口過高容易損傷膀胱和直腸;②順利打開前，后腹膜是手術(shù)關(guān)鍵;③用特制的卵巢固有韌帶鉤形鉗一并鉤出子宮圓韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管，可免除附件過度牽拉軟組織血管撕裂;④進(jìn)行附件切除術(shù)，注意墊開腸管，以避免切除時(shí)損傷。

3.3 病例選擇 陰式子宮切除術(shù)除具有子宮良性疾病切除術(shù)的一般指征外，需綜合考慮子宮活動(dòng)度，是否有盆腔粘連，子宮體積及瘤體部位等，而子宮體積大小并非絕對(duì)，取決于子宮的解剖和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，而瘤體部位更為關(guān)鍵，手術(shù)同時(shí)可行附件切除，有腹部手術(shù)史常常被認(rèn)為是陰式子宮切除術(shù)的禁忌，但臨床工作中大多數(shù)有盆腔手術(shù)史者并無(wú)明顯的盆腔粘連，目前陰式子宮切除術(shù)的禁忌證為:①子宮 惡性腫痛;②宮頸腫痛;③闊韌帶腫瘤;④合并有子宮內(nèi)膜異位癥;⑤嚴(yán)重的盆腔粘連;⑥未婚未育［2］。總之陰式子宮切除，要求手術(shù)者，操作者，熟悉盆腔和局部解剖關(guān)系，有熟練的陰道手術(shù)操作基礎(chǔ)，術(shù)者根據(jù)自己的手術(shù)操作水平選擇好適合陰道手術(shù)的病例，以達(dá)到手術(shù)高質(zhì)量的完成，另外，術(shù)前充分的陰道準(zhǔn)備對(duì)術(shù)后殘端的愈合是關(guān)鍵的。

3.4 通過TVH與TAH的對(duì)比，兩種術(shù)式均是婦科常用的子宮全切的術(shù)式，TVH適應(yīng)證局限，TAH適應(yīng)證廣泛。臨床醫(yī)生根據(jù)患者的不同要求，采用不同的術(shù)式，以治療疾病，患者的損傷小，疼苦小，恢復(fù)快為最佳。

［1］張惜陰.婦科手術(shù)圖解.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1996.6:1

［2］陳尤，柳曉春，謝關(guān)煌.644例非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除臨床總結(jié)分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，0167:360.