李付華

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 鄭州 450014

本文對78例入住本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)并發(fā)應(yīng)激性高血糖的危重昏迷患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究,以探討短期胰島素強(qiáng)化控制應(yīng)激性高血糖對危重癥臨床療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料:選擇2008-05～2010-05我院78例ICU危重患者,男47例,女 31例,年齡 19～91歲,平均年齡(56.5±32.5)歲。原發(fā)病中復(fù)合傷12例,肺性腦病 11例,腦血管疾病16例,感染性休克15例,大手術(shù)后昏迷16例,肝性腦病8例。入院前有明確糖尿病病史者22例,其他56例均無糖尿病病史。胰島素治療前血糖值為9.5～33.5mmol/L,平均16.8mmol/L。排除腦死亡、惡性腫瘤晚期、惡病質(zhì)等不可逆轉(zhuǎn)的疾病。

1.1.2 方法:將78例按治療方法不同分成胰島素強(qiáng)化治療組(觀察組)48例和非胰島素強(qiáng)化治療組(對照組)30例,兩組均按ICU的規(guī)范進(jìn)行原發(fā)病的搶救與治療。觀察組在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無胰島素禁忌證下加用胰島素強(qiáng)化治療。方法:用0.9%氯化鈉注射液50mL+胰島素25～50 U微量泵持續(xù)輸入,血糖每l h或2 h監(jiān)測1次,根據(jù)血糖值調(diào)整用量,治療期間血糖嚴(yán)格控制在4.4～6.1 mmo1/L;對照組在搶救及治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,在血糖＞12mmol/L時(shí)進(jìn)行胰島素干預(yù),采用皮下注射胰島素或微量泵靜注胰島素,控制血糖＜10mmol/L。觀測2組病例治療過程中院感、MODS及低血糖的發(fā)生例次和30 d的病死率。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰島素強(qiáng)化治療對危重癥患者并發(fā)癥和預(yù)后的影響見表1。

表1 2組并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.2 2組ICU住院時(shí)間和APACHEⅡ評分比較 見表2。

表2 2組ICU住院時(shí)間和APACHEⅡ評分比較

3 討論

應(yīng)激性高血糖屬于機(jī)體自身防御反應(yīng)的一部分,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)[1]。有越來越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運(yùn)用于無糖尿病危重病患者,對限制器官損傷也有所幫助[2]。應(yīng)激性高血糖患者,機(jī)體的免疫功能均有所降低,相應(yīng)感染的發(fā)生率升高,感染本身又可以作為應(yīng)激原加重應(yīng)激性高血糖,從而造成惡性循環(huán)。機(jī)體營養(yǎng)底物的供給是維持機(jī)體組織、器官功能的基礎(chǔ),高度應(yīng)激狀態(tài)下的高能耗、高氧耗和高分解代謝更加重了機(jī)體能量儲備的耗竭,最終可以導(dǎo)致細(xì)胞水腫、溶解和器官功能衰竭。應(yīng)激性高血糖使血容量增加,直接加重心、肺的負(fù)擔(dān),Kwoun等[3]發(fā)現(xiàn),來自于正常人肺泡的巨噬細(xì)胞暴露于高濃度糖的試管中,其呼吸爆發(fā)功能顯著受損。干擾凝血和纖溶過程,形成高凝狀態(tài)加重心腦血管疾病的危險(xiǎn)。葡萄糖的滲透性利尿還可直接損害腎小管上皮細(xì)胞。

近年來許多研究表明危重癥積極控制血糖水平可改善其預(yù)后。傳統(tǒng)的治療是把血糖控制在10.0～11.0mmol/L之間,甚至不超過12mmol/L作為血糖的目標(biāo)值來搶救高血糖危重癥患者。本研究采用短期胰島素強(qiáng)化控制方案短期內(nèi)嚴(yán)格控制血糖在4.0～6.1mmol/L。對比研究顯示短期強(qiáng)化胰島素治療能明顯減少院感發(fā)生率、MODS發(fā)生率和病死率,并能縮短ICU住院時(shí)間。其可能機(jī)制:(1)在應(yīng)激初期,通過強(qiáng)化胰島素治療控制高血糖,可以去除其對B細(xì)胞的不良反應(yīng),保護(hù)B細(xì)胞的功能。(2)胰島素本身具有明確抗炎作用。有利于機(jī)體免疫系統(tǒng)的建立和維護(hù),改善危重患者的免疫缺陷狀態(tài)[4-5]。(3)血糖控制于正常范圍可以抑制應(yīng)激激素的異常釋放,有助于糾正應(yīng)激狀態(tài)下的代謝紊亂,維持和促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。

本文強(qiáng)化治療組胰島素治療期間低血糖發(fā)生的例次較常規(guī)治療組有增多,但比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對危重患者高血糖,施行胰島素強(qiáng)化治療,通過科學(xué)、合理的血糖監(jiān)測和嚴(yán)密的護(hù)理觀察,可以減少強(qiáng)化胰島素治療期間低血糖發(fā)生頻次,并減少機(jī)體應(yīng)激,從而進(jìn)一步提高治療方案的安全性、科學(xué)性。

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