劉艷玲,劉志毅,司姝宇

(1.長春市中心醫(yī)院電診科,吉林 長春130051;2.吉林大學(xué)第四醫(yī)院 普通外科)

假腫瘤性胰腺炎無特異臨床表現(xiàn),與胰腺癌極難鑒別,影像診斷困難,多為手術(shù)后病理發(fā)現(xiàn),其超聲表現(xiàn)國內(nèi)外報道較少,因其臨床表現(xiàn)及聲像圖特征與胰頭癌極其相似,二者難以鑒別。將我院收治的27例假腫瘤性胰腺炎超聲顯像特點(diǎn)報告如下。

1 臨床資料

病人資料為長春市中心醫(yī)院和吉林大學(xué)第四醫(yī)院自1995-2009年間收治,共 27例,其中男21例,女6例,年齡最小35歲,最大73歲,平均年齡56歲。病人大部分以發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染、腹痛、乏力及身體消瘦入院,并均經(jīng)手術(shù)切除術(shù)后病理或術(shù)中穿刺病理證實。

2 方法

儀器與方法:Sequoia512及Powervision8000,Aloka-256.630型超聲診斷儀,線陣式、凸陣式探頭,頻率3.5 MHz。19例以梗阻性黃疸,2例以上腹包塊,6例以腹部疼痛申請超聲檢查。平臥位臍上橫切掃描,觀察胰腺的縱段圖像,注意胰腺大小、形態(tài)、周邊反射,有無占位性病變,腫塊所在部位、大小、形態(tài)、回聲強(qiáng)弱,注意胰管有無擴(kuò)張;劍突下縱切掃描,觀察胰頭的橫斷圖像,注意胰頭大小、形態(tài)、有無占位性病變。因腸道氣體影響,胰腺顯示不清者,患者向右45度側(cè)臥位或半臥位,飲水300-500ml,以減少氣體干擾,再以上述方法掃描觀察,直到胰腺顯示滿意為止。與此同時,重點(diǎn)觀察膽道情況及胰腺的毗鄰關(guān)系。

3 結(jié)果

3.1 臨床表現(xiàn)(見表1)

病程長短不一,一周至一年,主要表現(xiàn)為上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱,周身法力,食欲減退、身體消瘦等。

3.2 超聲表現(xiàn)(見表2)

其超聲表現(xiàn)與胰頭癌超聲表現(xiàn)極其相似,鑒別困難。

3.3 術(shù)中所見及術(shù)后病理

本組27例病人均經(jīng)手術(shù)治療,并于術(shù)中行腫物穿刺取病理,其中22例證實為胰腺炎,其余5例快速病理難以確認(rèn)。故5例難以確認(rèn)者行胰腺十二指腸切除,穿刺確認(rèn)胰腺炎者中13例因有膽道梗阻、腹痛及壓迫十二腸情況而行胰腺十二指腸切除。其余9例行Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)。術(shù)中見胰頭、胰體增大,表面不平整、周邊粘連、質(zhì)硬、可捫及包塊。胰體、胰尾腺體無論是否腫大均質(zhì)地變硬。膽囊腫大、膽管擴(kuò)張。胰腺周圍血管無受侵,胰腺深面淋巴結(jié)不腫大、無腹水。

表1 假腫瘤性胰腺炎的臨床表現(xiàn)

表2 假腫瘤性胰腺炎的超聲表現(xiàn)

術(shù)后病理:胰腺組織結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或區(qū)域性纖維組織增生,淋巴細(xì)胞、炎細(xì)胞浸潤,腺體組織稀少,呈片狀、局灶性萎縮、破壞、甚至消失。特點(diǎn)是以胰管為中心的混合性淋巴細(xì)胞浸潤,胰管壁增厚,彌漫性不規(guī)則的胰管擴(kuò)張或狹窄,纖維組織增生[1]。

4 討論

假腫瘤性胰腺炎又稱硬化性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎等,占慢性胰腺炎的10%-36%,最早由Sarles等于1961年報告,當(dāng)時命名為胰腺慢性炎性硬化[2],此病發(fā)生機(jī)制仍不清楚,飲酒及膽道疾患與此病關(guān)系密切。目前多數(shù)人認(rèn)為自身免疫反應(yīng)在此病的發(fā)生中起著一定的作用,此病的病理改變主要為胰腺小葉萎縮胰管,小葉間及胰管周圍纖維組織增生,慢性炎細(xì)胞浸潤形成炎性腫塊”[3]。

表3 術(shù)中所見及術(shù)后病理

此病無特異性癥狀及體征,病人多因腹痛、消化不良、黃疸等就診,易與胰腺癌混淆。據(jù)報道,30%-50%假腫瘤性胰腺炎被誤診為胰腺癌而行手術(shù)治療,術(shù)前診斷為胰腺惡性病變而行胰十二指腸切除術(shù)的病例中,5%-24%術(shù)后病理診斷為假腫瘤性胰腺炎[4]。Abraham SC[5]報道440例胰十二指腸切除術(shù)中,術(shù)后病理證實為胰腺炎的有42例,van Gulik[6]報道220例胰十二指腸切除術(shù)中術(shù)后病理證實為胰腺炎的有12例.

由于此病術(shù)前診斷困難,與胰腺癌難以鑒別,Hardacre報道胰腺癌和假腫瘤性胰腺炎在腹痛、黃疸、發(fā)熱和身體消瘦方面并無明顯差別,[7]故輔助檢查對診斷幫助較大,本組術(shù)前彩超檢查,對診斷有所幫助,通過與胰腺癌對比,總結(jié)假腫瘤性胰腺炎的超聲特點(diǎn)。假腫瘤性胰腺炎無特異性超聲表現(xiàn),通過對本組27例超聲特點(diǎn)的分析,粗略歸納如下:胰腺體積可增大或偏大,尤其是胰頭,形態(tài)可不規(guī)則,周邊輪廓模糊,腺體回聲明顯呈實質(zhì)不均質(zhì),本組胰頭增大者26例占(96.2%),?？梢娫鰪?qiáng)或減弱回聲結(jié)節(jié),此結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā),體積較小,一般不大于2 cm,形態(tài)欠規(guī)則,邊界尚清楚,無包膜反射,本組胰頭可觸及小結(jié)節(jié)者13例(48.1%);主胰管不規(guī)則擴(kuò)張,內(nèi)徑較小,有時呈串珠狀,管壁增厚,回聲增強(qiáng),擴(kuò)張胰腺管可通過病變區(qū)域,本組胰腺管擴(kuò)張者9例(33.3%);可伴有肝外膽道梗阻及感染征象,如膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張19例(70.3%),膽管壁增厚26例(96.2%),回聲增強(qiáng),膽囊腫大19例(70.3%),膽囊壁增厚等。胰體尾可增大12例(44.4%),胰腺周圍血管無被包繞及癌栓。胰腺周圍常無腫大淋巴結(jié)，無腹水。

假腫瘤性胰腺炎與胰頭癌在聲像表現(xiàn)方面易混淆,但可從以下幾點(diǎn)加以鑒別:①胰腺形態(tài)、大小:前者除胰頭增大外,可能有胰體、尾體積增大、周邊模糊不清,胰腺呈臘腸形。后者除胰頭不規(guī)則增大外,胰體、尾部不增大,周邊界限尚清楚;②瘤體結(jié)節(jié):前者體積較小,邊界不清,多位于胰腺體、尾,后者體積可大于2 cm,多位于胰頭,周邊界限尚清晰;③主胰管擴(kuò)張程度:前者主胰管壁增厚、回聲強(qiáng),擴(kuò)張程度與假瘤體不成比例,有時有串珠狀,并且可出現(xiàn)不規(guī)則彌漫性胰管狹窄,尤其胰腺管穿透腫物,后者主胰管光滑,擴(kuò)張程度與瘤體結(jié)節(jié)大小成比例;④肝外膽道梗阻:前者病程緩慢,可有疼痛、發(fā)熱,后者病程短,可無疼痛及發(fā)熱。⑤后者腫塊血供較多,前者血供少。⑥前者胰腺周圍血管邊界清無浸潤,后者血管可出現(xiàn)受侵情況。

綜上所述,假腫瘤性胰腺炎和胰腺癌在臨床癥狀,輔助檢查方面無明顯差別,術(shù)前鑒別困難。通過對27例假腫瘤性胰腺炎病人的彩超檢查,懷疑是假腫瘤性胰腺炎的4例,占14.8%。我們回顧分析本組彩超表現(xiàn)、術(shù)中所見及術(shù)后病理,雖然彩超無特異性表現(xiàn),但也發(fā)現(xiàn)一些對診斷有所幫助的發(fā)現(xiàn),對于胰頭、體、尾均腫大(臘腸樣),胰管擴(kuò)張尤其穿透腫物,膽道擴(kuò)張并有下段管壁增厚及膽囊增大囊壁增厚者,應(yīng)注意假腫瘤性胰腺炎的可能性。

[1]Yoshida K,Toki F,Takeuchi T,Watanabe S,Shiratori K,Hayashi N.Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality:proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[J].Dig Dis Sci,1995,40:1561.

[2]Sarles H,Sarles JC,Muratore R,et al.Chronic inflammatory Sclerosis of the pancreas-an autonomous pancreatic disease[J]?Am J Dig Dis,1961,6:688.

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[4]陳韻彬,Hoeffel JC,李銘山.假腫瘤性胰腺炎的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2000,19:710.

[5]Abraham SC,Wilentz RE,Yeo CJ,et al.Pancreaticoduodenectomy(Whipple resections)in patients without malignancy:are they all‘chronic pancreatitis’[J]?Am J Surg Pathol,2003,27:110.

[6]van Gulik TM,Reeders JW,Bosma A,et al.Incidence and clinical findings of benign,inflammatory disease in patients resected for presumed pancreatic head cancer[J].Gastrointest Endosc,1997,46:417.

[7]Hardacre JM,Iacobuzio-Donahue CA,Sohn TA,et al.Results of pancreaticoduodenectomy for lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis[J].Ann Surg,2003,237:853.