周 銳

河南固始縣人民醫(yī)院 固始 465200

頸動脈粥樣硬化(CAA)為導(dǎo)致缺血性腦血管病的主要原因之一。血管內(nèi)超聲(IVUS)研究表明,他汀類藥物可以延緩、阻止,甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的進(jìn)程。本研究采用病例對照的方法,對伴有CAA及血脂異常的腦梗死或短缺性腦缺血發(fā)作(TIA)患者給予阿托伐他汀和常規(guī)治療,觀察12個月后不同的干預(yù)措施對CAA以及腦血管事件發(fā)生的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 系我科室2007-04～2008-11住院的腦梗死/TLA患者92例,均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并均經(jīng)過頸部血管超聲檢查證實有CAA形成以及實驗室檢查有血脂異常。隨機(jī)分為2組,阿托伐他汀組46例,男33例,女13例;年齡48～76歲,平均(68.6±7.3)歲。其中腦梗死38例,病程3～21d,平均(9.6±5.8)d;TIA 8例,病程1～12h,平均6h。頸部超聲波證實兩側(cè) CAA 28例,單側(cè)18例。伴高血壓37例,糖尿病 11例。常規(guī)治療組46例,男33例,女13例;年齡38～79歲,平均(62.8±7.4)歲。其中腦梗死36例,病程2～15d,平均(9.5±7.6)d;TIA 10例,病程2～10h,平均6.5h。超聲波示雙側(cè)CAA 27例,單側(cè)19例。伴高血壓37例,糖尿病9例。2組間性別、年齡、伴發(fā)疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入組者均排除伴全身感染、腫瘤、免疫疾病,以及肝、腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:2組患者均常規(guī)予以飲食以及生活方式的指導(dǎo),并針對高血壓、糖尿病予以常規(guī)的藥物治療,以及抗血小板、抗凝、中醫(yī)活血化瘀、神經(jīng)保護(hù)治療。在此基礎(chǔ)上,阿托伐他汀鈣組給予以20mg,每晚1次。2組的療程均為12個月。

1.2.2 頸動脈超生儀檢查:所有患者分別與治療前以及治療后12個月分別用PHILIPS SONOS 5500型彩色超生診斷儀進(jìn)行頸部超聲檢查,由專業(yè)人士操作。受檢查者仰臥位,探頭頻率為10MHz,從長軸和短軸各切面測量頸動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及其分叉部,取最厚處記錄為頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(IM T),將內(nèi)膜局部隆起增厚、IM T≥1.1mm處定義為斑塊。

1.2.3 血液生化指標(biāo)測定:入組者在治療前及治療后12個月分別空腹采靜脈血,膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平檢測采用日本奧林巴斯Au-640全自動生化分析儀;免疫比濁法測定血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)含量。

1.2.4 隨訪:入組者與于治療開始至于半年進(jìn)行隨訪,記錄腦血管事件(TIA、急性腦梗死)發(fā)生情況。觀察治療過程中的藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后頸動脈IMT及版塊面積的比較 見表1。治療后阿托伐他汀鈣組及其常規(guī)治療組頸動脈IM T及其斑塊面積較治療前明顯降低(均P＜0.05)。常規(guī)治療組治療前后頸動脈IM T及斑塊的面積的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 各組治療前后血CRP及血脂水平的比較 見表2。各組治療后血清CRP水平叫治療前明顯降低(均P＜0.05),阿托伐他汀鈣組的改善明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(均P＜0.05)。阿托伐他汀鈣組治療后TC、TG、LDL水平較治療前明顯降低;HDL水平較治療前明顯升高(均P＜0.05)。常規(guī)治療組治療前后血脂水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組治療前后頸動脈IM T、斑塊面積的比較 ()

表1 各組治療前后頸動脈IM T、斑塊面積的比較 ()

注:與治療前比較,*P＜0.05

表2 各組治療前后血CRP及血脂水平的比較 (,mmol/L)

表2 各組治療前后血CRP及血脂水平的比較 (,mmol/L)

注:與治療前比較,*P＜0.05

組別 n 時間 CRP TC TG LDL HDL阿托伐他汀鈣組 46治療前 4.6±0.54 5.63±0.77 1.84±0.58 3.26±0.48 1.23±0.77治療后 3.1±0.23﹡ 3.76±0.58﹡ 1.22±0.23﹡ 1.86±0.23﹡ 1.65±0.82﹡常規(guī)治療組 46治療前 4.3±0.15 5.21±0.73 1.85±0.80 3.08±0.45 1.21±0.75治療后 3.2±0.34﹡ 4.88±0.69 1.69±0.48 2.97±0.51 1.23±0.80

2.3 各組腦血管事件發(fā)生率比較 服藥治療的12個月中,阿托伐他汀組出現(xiàn) TIA 1例(次),急性腦梗死 2例,腦血管事件發(fā)生率為6.5%;常規(guī)治療組出現(xiàn)TIA 3例(次),急性腦梗死2例,腦血管事件發(fā)生率為10.9%。3組腦血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 不良反應(yīng) 治療過程中阿托伐他汀鈣組出現(xiàn)2例肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高2倍以內(nèi),不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3%,停用阿托伐他汀鈣組肝功能恢復(fù)正常,無肌酶升高等不良反應(yīng),也無明顯胃腸道不良反應(yīng)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

腦梗死的發(fā)生與CAA斑塊密切相關(guān)[2],CAA斑塊造成動脈管腔狹窄引起血流量減少或不穩(wěn)定斑塊自身破裂后脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈阻塞是缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制。脂代謝紊亂是CAA的關(guān)鍵因素,血液中的TC、TG、LDL水平升高,HDL水平降低,其中每一項指標(biāo)的變化均具有致動脈粥樣硬化作用。另外CRP不僅是重要的炎性反應(yīng)的標(biāo)記物,也是致頸動脈粥樣硬化的因子。近年來的研究[3-4]證實炎性反應(yīng)在動脈粥樣硬化尤其不穩(wěn)定斑塊發(fā)生、演變、破裂過程中起重要作用。炎性細(xì)胞如單核巨噬細(xì)胞可以聚集在斑塊周圍,釋放大量的炎性細(xì)胞因子,對血管內(nèi)皮產(chǎn)生損害,引起血管平滑肌增殖,脂質(zhì)堆積。因此,抗動脈粥樣硬化形成或者對已形成的動脈粥樣硬化斑塊予以干預(yù)性治療,可以有效降低腦卒中事件的發(fā)生。

甲基戊二酰輔酶A還原酶TC生物合成中的限速酶,阿托伐他汀鈣是此酶的抑制劑。阿托伐他汀鈣通過抑制甲基戊二酰輔酶A還原酶,抑制內(nèi)源性TC的合成,從而降低血TC水平;同時誘導(dǎo)細(xì)胞表面LDL受體數(shù)目增加,從而增加了由受體介導(dǎo)的LDL的分解代謝以及血清中LDL的清除。他汀類藥物除能降低血TC、LDL水平外,還具有升高HDL水平、抗氧化、抗炎、延緩動脈粥樣硬化、增加血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的增殖作用[5],主要機(jī)制是影響血管內(nèi)皮一氧化氮酶(eNOS)的生物過程。實驗[6]表明,給予eNOS抑制劑可以減少一氧化氮(NO)的合成,促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展并增加腦卒中的發(fā)生概率。他汀類藥物可通過多種途徑使eNOS表達(dá)上調(diào),增加NO的生物合成和生物利用度,防止自由基級聯(lián)反應(yīng)的啟動,因此能延、逆轉(zhuǎn)CAA,增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性,并能使IM T變小。本研究結(jié)果顯示,治療后阿托伐他汀鈣組及常規(guī)治療組除血脂與CRP水平有明顯改變外,頸部動脈斑塊面積已有明顯減少,IMT下降,治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＜0.05)。

本研究結(jié)果同時也提示阿托伐他汀鈣患者12個月內(nèi)腦血管病事件的發(fā)生率為6.5%,低于常規(guī)治療組(10.9%),但是2組間腦血管病事件的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究過程中發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀鈣組2例有明顯藥物不良反應(yīng),可能與病例樣本較小、觀察時間較短有關(guān)。將進(jìn)一步跟蹤藥物的不良反應(yīng)。

阿托伐他汀鈣應(yīng)用具有減輕CAA以及降低血清CRP水平的作用,并能改善血脂代謝異常,顯示其在缺血性腦血管病二級預(yù)防中的應(yīng)用前景。腦梗死和TIA患者服用阿托伐他汀治療后,腦血管事件的發(fā)生率有下降趨勢,值得進(jìn)行更大樣本和延長觀察時間進(jìn)一步研究。

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